Alerta especial de fraude de la OIG sobre acuerdos con empresas de telemedicina

El 20 de julio de 2022, la HHS-OIG publicó una nueva alerta especial sobre fraude en acuerdos con empresas de telemedicina, en la que se establecen siete características que, según la OIG, podrían indicar que un acuerdo determinado presenta un riesgo elevado de fraude y abuso.  La alerta se produce tras docenas de investigaciones civiles y penales sobre tramas de fraude en las que estaban implicadas empresas que afirmaban prestar servicios de telesalud, telemedicina o telemarketing, pero que supuestamente se dedicaban a prácticas médicas deficientes y a aceptar sobornos para generar pedidos y recetas médicas innecesarios.  Esas supuestas empresas de telemedicina, según afirmó la OIG en la alerta, «aprovecharon la creciente aceptación y uso de la telesalud» y presentan «el potencial de causar un daño considerable a los programas federales de atención médica y a sus beneficiarios». 

Alerta no destinada a desalentar los acuerdos legítimos de telemedicina

La OIG tuvo cuidado de señalar que no todas las empresas de telemedicina son sospechosas, y que esta alerta no pretende desalentar los acuerdos legítimos de telemedicina.  De hecho, en 2021, la OIG señaló anteriormente que «para la mayoría, la expansión de la telesalud se considera positiva, ya que ofrece oportunidades para aumentar el acceso a los servicios, reducir la carga tanto para los pacientes como para los proveedores y permitir una mejor atención, incluida una mejor atención de la salud mental». La OIG es consciente de que muchos profesionales han utilizado adecuadamente los servicios de telesalud durante la actual emergencia de salud pública (PHE) para proporcionar la atención médica necesaria a sus pacientes.

Para ayudar a los profesionales a distinguir entre empresas de telemedicina sospechosas y auténticas, la alerta contiene una lista de «características sospechosas» que, tomadas en conjunto o por separado, podrían sugerir que un acuerdo de telemedicina presenta un mayor riesgo de fraude y abuso.  Al igual que las alertas especiales sobre fraude anteriores, esta nueva alerta es útil y práctica porque establece unas pautas claras, resumidas en un documento breve y de acceso público. Simultáneamente a la publicación de esta alerta, la OIG ha actualizado su página de recursos sobre telesalud, que contiene un almacén de sus recursos de cumplimiento y aplicación.

Acuerdo de telemedicina «Características sospechosas»

La OIG elaboró una lista de características sospechosas relacionadas con los acuerdos de telemedicina que, tomadas en conjunto o por separado, podrían sugerir que el acuerdo presenta un mayor riesgo de fraude y abuso. La lista es ilustrativa, no exhaustiva, y la presencia o ausencia de uno (o más) de estos factores no es determinante para establecer si un acuerdo concreto con una empresa de telemedicina sería motivo de sanciones legales.

1. Los supuestos pacientes para los que el profesional (médico) solicita o prescribe artículos o servicios fueron identificados o reclutados por la empresa de telemedicina, la empresa de telemarketing, el agente de ventas, el reclutador, el centro de llamadas, la feria de salud y/o a través de Internet, la televisión o la publicidad en las redes sociales para artículos o servicios gratuitos o de bajo coste.
2. El profesional no tiene suficiente contacto con el supuesto paciente ni información sobre él para evaluar de manera significativa la necesidad médica de los artículos o servicios solicitados o recetados.
   • Por ejemplo, la OIG observó casos en los que una empresa de telemedicina exige al profesional sanitario que utilice tecnología exclusivamente de audio para facilitar la interacción con los supuestos pacientes, independientemente de sus preferencias, y no proporciona al profesional otras modalidades de telesalud. Además, una empresa de telemedicina puede proporcionar al profesional supuestos «historiales médicos» que solo reflejan información demográfica superficial del paciente o un historial médico que parece ser una plantilla, pero que no proporciona información clínica suficiente para que el profesional pueda tomar una decisión médica informada.
3. La empresa de telemedicina remunera al profesional en función del volumen de artículos o servicios solicitados o prescritos, lo que puede caracterizarse para el profesional como una remuneración basada en el número de supuestos historiales médicos que ha revisado.
4. La empresa de telemedicina solo proporciona artículos y servicios a los beneficiarios del programa federal de asistencia sanitaria y no acepta seguros de ningún otro pagador.
5. La empresa de telemedicina afirma que solo proporciona artículos y servicios a personas que no son beneficiarias de programas federales de asistencia sanitaria, pero en realidad puede facturar a dichos programas.
   • El intento de excluir a los beneficiarios de los programas federales de asistencia sanitaria de los acuerdos con empresas de telemedicina puede dar lugar a responsabilidades penales, civiles o administrativas por la participación de un profesional en cualquier actividad fraudulenta que implique a beneficiarios de dichos programas.
6. La empresa de telemedicina solo suministra un producto o una única clase de productos (por ejemplo, equipos médicos duraderos, pruebas genéticas, suministros para diabéticos o diversas cremas recetadas), lo que podría limitar las opciones de tratamiento de un profesional médico a un curso de tratamiento predeterminado.
7. La empresa de telemedicina no espera que los profesionales (u otros profesionales) realicen un seguimiento de los supuestos pacientes, ni proporciona a los profesionales la información necesaria para realizar dicho seguimiento (por ejemplo, la empresa de telemedicina no exige a los profesionales que comenten los resultados de las pruebas genéticas con cada supuesto paciente).

Según la OIG, los planes que presentan estas características sospechosas pueden suscitar sospechas de fraude debido al daño considerable que pueden causar a los programas federales de asistencia sanitaria y a sus beneficiarios. Esto puede incluir: (1) un aumento inadecuado de los costes para los programas federales de asistencia sanitaria por artículos y servicios médicamente innecesarios y, en algunos casos, artículos y servicios que el beneficiario nunca recibe; (2) la posibilidad de perjudicar a los beneficiarios, por ejemplo, proporcionando atención médica innecesaria, artículos que podrían dañar al paciente o retrasando indebidamente la atención necesaria; y (3) la corrupción en la toma de decisiones médicas.

¿Qué hará el Gobierno a continuación?

El sector de la telesalud ha florecido y ha respondido a la pandemia, ayudando a millones de pacientes en un momento de necesidad. Sin embargo, a medida que la intensidad de la pandemia disminuye, muchas empresas de telemedicina que antes solo aceptaban pagos en efectivo ahora facturan a los seguros médicos y a los programas federales de atención sanitaria (como Medicare, Medicaid y TriCare) con el fin de diversificar sus fuentes de ingresos y su mercado potencial.  Esto es positivo para el acceso de los pacientes a la atención sanitaria y para el crecimiento continuo de los servicios de salud digitales. Al mismo tiempo, esta diversificación en la combinación de pacientes y pagadores, la expiración de las exenciones PHE y la disminución de la pandemia animarán al Departamento de Justicia y a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos a aumentar las investigaciones de las empresas de telemedicina y a centrarse en los acuerdos y prácticas que las agencias gubernamentales consideran ilegales. 

Es muy probable que este escrutinio de cumplimiento se presente en forma de: 1) órdenes de registro; 2) citaciones de la DEA; 3) citaciones del Gran Jurado; 4) requerimientos de investigación civil (CID) del Departamento de Justicia en relación con investigaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas; y 5) investigaciones de la HHS-OIG en relación con sanciones monetarias civiles y otras investigaciones y auditorías.  Además, la extracción de datosde la Ley de Reclamaciones Falsas está en auge y las empresas no pueden esperar pasar desapercibidas, especialmente cuando facturan a programas sanitarios federales. Y el Departamento de Justicia ha renovado su compromisode responsabilizar personalmente a los ejecutivos por sus irregularidades. 

La alerta hace hincapié en el riesgo de sobornos ilegales que plantean los acuerdos sospechosos entre las empresas de telemedicina y los profesionales médicos. Si uno de los objetivos del acuerdo de pago es inducir a la derivación de pacientes de Medicare, dicho acuerdo —especialmente si es notorio y no está protegido por una salvaguardia legal o reglamentaria— puede exponer a todos los participantes a un riesgo real de sanciones civiles y penales.  Incluso los acuerdos sospechosos más sutiles pueden llevar a un empleado u otra persona con conocimiento de causa a presentar una demanda qui tam / Ley de Reclamaciones Falsas ante un tribunal. Si eso ocurre, el Departamento de Justicia está obligado a investigar las acusaciones para decidir si interviene o no y se hace cargo del proceso judicial. Incluso las acciones civiles no penales son una herramienta de aplicación de la ley seria en la que el Departamento de Justicia confía habitualmente para impedir que las empresas sanitarias celebren este tipo de acuerdos.

¿Qué significa esto para las empresas de DME/HME, los laboratorios genéticos y las farmacias?

Tal y como señala la OIG, una reclamación que solicite el reembolso de artículos o servicios como resultado de una infracción de la ley federal contra el soborno constituye una reclamación falsa o fraudulenta a efectos de la Ley de Reclamaciones Falsas. La OIG señaló específicamente su preocupación por los sobornos pagados a cambio de recetas de equipos médicos duraderos, pruebas genéticas, artículos para el cuidado de heridas, suministros para diabéticos y cremas/medicamentos recetados.  Las entidades que facturan dichos artículos basándose en pedidos enviados por empresas de telemedicina deben ser diligentes a la hora de examinar sus prácticas y acuerdos de comercialización para reducir el riesgo de incumplimiento.

¿Qué significa esto para las empresas de telemedicina y salud digital?

En resumen: realice una revisión privilegiada del cumplimiento normativo de sus operaciones y acuerdos actuales, identifique las áreas de riesgo y corríjalas rápidamente. Después de casi tres años operando bajo exenciones de PHE, algunos ejecutivos pueden suponer que las exenciones continuarán indefinidamente (no será así). No espere hasta el último momento para planificar qué operaciones debe cambiar su empresa cuando finalicen las exenciones.  En cambio, los empresarios e inversores responsables del sector de la salud digital deben anticiparse a esta oleada de investigaciones del Departamento de Justicia y la OIG, y modificar sus prácticas ahora para adaptarse a un mundo posterior a las exenciones. 

Otro enfoque prudente, especialmente para aquellas empresas que están pasando al reembolso por terceros, es implementar un programa de cumplimiento normativo contra el fraude y el abuso en la asistencia sanitaria. Un programa de cumplimiento normativo eficaz no solo puede servir como factor atenuante si una empresa se convierte en objeto de una investigación, sino que (en el mejor de los casos) puede mantener las operaciones de la empresa bajo control para que no se convierta en objeto de investigación en primer lugar.  Los programas de cumplimiento también pueden utilizar los datos ya disponibles en la empresa para adelantarse a la extracción de datos por parte del gobierno. Los programas de cumplimiento se personalizan y adaptan a cada empresa en concreto, y no tienen por qué ser una iniciativa muy costosa.

Existe una diferencia entre los servicios de salud digitales auténticos y los acuerdos sospechosos que no implican el uso legítimo de la tecnología de telemedicina para prestar asistencia médica. La OIG se refiere a estos últimos como «estafas de telemedicina» y ha señalado que es importante distinguirlos del «fraude de telesalud».  A diferencia de los esquemas de telefraude, la OIGha estudiadocómo la telesalud puede ser una herramienta importante para mejorar el acceso de los pacientes a los servicios de salud conductual. La OIG incluso emitió unadeclaración de políticay unahoja informativaen la que explica que «los médicos y profesionales no corren el riesgo de sufrir medidas coercitivas si renuncian a cualquier reparto de costes por las visitas de telesalud durante la emergencia de salud pública».

Seguiremos supervisando y realizando un seguimiento de las actualizaciones.

¿Quiere saber más?

• La OIG tiene siete (¡sí, siete!) auditorías nacionales diferentes sobre telemedicina.
• La creciente importancia de las directrices subregulatorias en los casos relacionados con la Ley de Reclamaciones Falsas
• Un objetivo en la telesalud: Medidas gubernamentales contra el fraude en telesalud a raíz de COVID-19
• Protocolo de auto-divulgación de fraude en la atención médica: Descubrió una conducta indebida... ¿Y ahora qué?

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