Actualización del caso de atención médica gestionada de la FCA: La opinión de un tribunal sobre las directrices del ICD en los casos de ajuste de riesgos
En respuesta a una reciente moción de desestimación, el Distrito Norte de California denegó en su mayor parte la moción de Kaiser Permanente («Kaiser») para desestimar la demanda del Gobierno en el caso United States ex rel. Osinek v. Permanente Medical Group, Inc., y el tribunal permite al gobierno modificar la demanda para intentar subsanar cualquier deficiencia en la misma. N.º 13-CV-03891-EMC, 2022 WL 16925963 (N.D. Cal. 14 de noviembre de 2022). Una moción de desestimación no determina el resultado final de un caso, y a efectos del análisis del tribunal, los hechos y teorías alegados son interpretados por el tribunal de la manera más favorable a la parte cuya acción sería desestimada, en este caso la demanda del gobierno.
Como analizamos en «Atención médica gestionada y la FCA: ¿están actuando correctamente los tribunales?», este caso se basa en si Kaiser presentó reclamaciones falsas para obtener pagos cuando supuestamente amplió los historiales médicos de los pacientes para añadir diagnósticos que no existían o que no guardaban relación con la visita del paciente al médico de Kaiser. El tribunal consideró en primer lugar si las teorías de responsabilidad del Gobierno se basaban en falsedad fáctica, falsedad jurídica o ambas.
El tribunal determinó que la falsedad fáctica podía implicarse de dos maneras: (1) si se alegaba un diagnóstico de una afección médica, pero dicha afección no existía (es decir, el diagnóstico era clínicamente inexacto) y (2) si una reclamación de pago se basaba en un diagnóstico de una afección médica que sí existía, pero la afección no «requería ni afectaba a la atención, el tratamiento o la gestión del paciente» para la visita (es decir, los códigos se utilizaron infringiendo las directrices de la CIE).
Del mismo modo, el tribunal declaró que también se podía determinar la falsedad jurídica porque, en opinión del tribunal, los contratos y las regulaciones federales exigían a Kaiser cumplir con las Directrices ICD, que solo permiten la codificación de afecciones documentadas que existen en el momento de la visita y que requieren o afectan al tratamiento o la gestión del paciente.
Códigos de diagnósticos clínicamente inexactos
En relación con la primera teoría de responsabilidad del gobierno, según la cual Kaiser supuestamente modificó los historiales médicos de los pacientes para añadir diagnósticos que no existían, uno de los argumentos de Kaiser fue que el gobierno no había demostrado la falsedad de los hechos. El tribunal consideró que, aunque el Gobierno había alegado suficientemente tres casos de diagnósticos clínicamente inexactos en los historiales médicos, no podía afirmar que Kaiser tuviera un plan para incluir diagnósticos inexistentes en los historiales médicos de los pacientes basándose únicamente en tres casos, ya que «unas anécdotas aisladas no son suficientes».
Sin embargo, el tribunal consideró que el gobierno había alegado un plan plausible con respecto a una enfermedad específica: la caquexia (un «trastorno de desgaste» relacionado con la pérdida extrema de peso y la atrofia muscular). En la demanda del gobierno, este citó supuestas comunicaciones internas de Kaiser en las que se discutía cómo la caquexia «les ayudaría a "encontrar 100 millones de dólares en NCal"». alegó que Northern California Medical Group creó un algoritmo de minería de datos para identificar posibles diagnósticos de caquexia y afirmó que la mayoría de esos pacientes en realidad no padecían caquexia. En respuesta, Kaiser argumentó que la caquexia se basa en el juicio clínico y no en indicadores clínicos. Si bien el tribunal estuvo de acuerdo en que este argumento tiene mérito, ya que todas las inferencias razonables deben hacerse a favor del gobierno en esta etapa de moción de desestimación, el tribunal ha permitido que las alegaciones del gobierno específicas sobre la caquexia sigan adelante.
Diagnósticos no relacionados con visitas al médico
La segunda teoría de responsabilidad del gobierno alegaba que Kaiser modificó los historiales médicos de los pacientes añadiendo diagnósticos que no estaban relacionados con las visitas al médico. En este caso, el gobierno argumentó que tanto el contrato entre CMS y Kaiser como las regulaciones federales exigían a Kaiser cumplir con las directrices del ICD, y el gobierno argumentó que, según las directrices del ICD, solo se puede incluir un diagnóstico en un historial médico si este era necesario o afectaba al tratamiento o la gestión de la atención del paciente durante la visita al médico. Kaiser argumentó que ni el contrato ni las regulaciones exigían a Kaiser cumplir con las directrices de la CIE, considerando que estas eran, en el mejor de los casos,documentos «subregulatorios» que carecían de fuerza legal.
El tribunal consideró notable que el contrato CMS/Kaiser incorporara por referencia el Manual de Atención Médica Administrada de CMS Medicare, que a su vez incorporaba las Directrices ICD. Aunque Kaiser argumentó que sería inadecuado vincular a Kaiser a una referencia que resultaba de dos incorporaciones generales por referencia, el tribunal tuvo en cuenta que Kaiser era una entidad sofisticada y sugirió que ningún contrato «es demasiado complicado para que una entidad como Kaiser lo comprenda».
Aunque el contrato no exigía a Kaiser cumplir con las directrices del ICD, el tribunal también consideró que el régimen normativo general exige dicho cumplimiento. El tribunal señaló que el artículo 42 C.F.R. § 422.310(d)(1) (relativo a los datos de ajuste de riesgos) establece lo siguiente: «Las organizaciones MA deben presentar datos que se ajusten a [1] los requisitos de los CMS para datos equivalentes a los datos de pago por servicio de Medicare, cuando proceda, y a [2] todas las normas nacionales pertinentes». A continuación, el Gobierno señaló otra normativa, 45 C.F.R. § 162.1002, en la que el Secretario adoptó las Directrices ICD como una de las normas nacionales.
Importancia relativa
En lo que respecta a la importancia relativa, Kaiser argumentó que, incluso si el gobierno ha presentado un caso plausible de falsedad, el tribunal debe desestimar el caso porque «el gobierno no ha alegado adecuadamente que la declaración falsa sobre el cumplimiento de las directrices del ICD fuera relevante». Sin embargo, el tribunal decidió rápidamente que las declaraciones falsas que afectan a los pagos de ajuste de riesgos «sin duda pueden tener un efecto financiero sustancial en el programa MA», ya que son un elemento fundamental del programa de atención médica gestionada, citando tanto el Manual de Atención Médica Gestionada de CMS Medicare como los documentos internos de Kaiser.
Próximos pasos
El gobierno modificó su demanda el 12 de diciembre de 2022 con el fin de añadir detalles adicionales que respaldaran su alegación de falsedad factual (es decir, que existía un plan para modificar los historiales de los pacientes con el fin de añadir un diagnóstico clínicamente inexacto de otras enfermedades además de la caquexia). Kaiser tiene hasta el 3 de enero de 2023 para presentar una respuesta.
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