«Hablemos sobre el cumplimiento»: Medicare Advantage: cuestiones de cumplimiento y aplicación de la ley

Nota del editor: PYA y Foley & Lardner organizaron la^sextaconferencia virtual anual «Let's Talk Compliance» (Hablemos de cumplimiento normativo), de dos días de duración, los días 18 y 19 de enero de 2024. Entre los ponentes se encontraban abogados de Foley & Lardner y expertos de PYA. El evento fue presentado por Jana Kolarik, socia de Foley. Jana Kolarik y la directora general de la oficina de PYA en Tampa, Angie Caldwell. A continuación se presentan algunas de las principales conclusiones de la sesión n.º 3. Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto con nosotros.

Durante la tercera sesión de la serie Let’s Talk Compliance, Valerie Rock, directora de PYA, y Michael Tuteur, socio de Foley and Lardner, hablaron sobre el panorama cambiante relacionado con el escrutinio y la supervisión gubernamentales en torno a los planes Medicare Advantage (MA) y sus pagos. Las áreas clave incluyeron:

• Una definición de MA, así como las diferencias fundamentales entre este y el Medicare de pago por servicio (FFS), también conocido como Medicare «tradicional».
• Cómo fluyen los pagos por servicios médicos desde el pagador al proveedor en un plan MA.
• Las diferencias en el reembolso entre MA y FFS Medicare, así como la forma en que esas diferencias afectan al cumplimiento de los requisitos normativos.
• Requisitos de datos para la presentación de informes dentro de un plan de autorización de comercialización, junto con los factores de riesgo asociados y los posibles escenarios que afectan a la precisión de dichos datos.
• Resultados del estudio realizado en abril de 2022 por la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre el modelo de pago capitativo.
• Cambios notables en el programa de máster en el año contractual 2024.
• Aumento del interés por los planes y pagos de MA, y posterior escrutinio por parte del Congreso de los Estados Unidos, la OIG y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
• Cambios adicionales propuestos para el año contractual 2025 y su posible impacto en los planes MA.

Tuteur y Rock amplían dos de las consideraciones clave que se analizan a continuación:

¿Deberían los proveedores añadir revisiones centradas en los planes MA a sus planes de trabajo de cumplimiento?

A medida que los proveedores desarrollen y modifiquen sus planes de trabajo de cumplimiento en 2024 y en adelante, deberán evaluar el riesgo en cascada de los nuevos requisitos de los CMS para que los planes MA sigan las directrices publicadas por los CMS o por ellos mismos. Históricamente, hemos considerado los planes MA de forma muy similar a los pagadores comerciales y no hemos elevado el riesgo al nivel de riesgo de las reclamaciones tradicionales de Medicare y Medicaid. Normalmente utilizábamos las Determinaciones de Cobertura Local (LCD) y las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) para proporcionar una orientación general sobre las posibles expectativas de cobertura, pero entendíamos que las LCD no serían la norma o el criterio por el que se consideraba que el servicio estaba cubierto o no. En su mayor parte, los planes MA seguían la cobertura más amplia de los planes comerciales. Sin embargo, lo contrario podría ser cierto si el plan no cubriera un servicio de forma más arbitraria. Los planes MA pagan los servicios prestados con fondos del gobierno federal; sin embargo, se está contemplando la responsabilidad del pagador y del proveedor en virtud de la Norma de Pago en Exceso (también conocida como la «Norma de los 60 días») y la Ley Federal de Reclamaciones Falsas (FCA) (como se describe más adelante). Por lo tanto, mientras los CMS, el Congreso y el Tribunal Supremo avanzan hacia una conclusión sobre el asunto, la responsabilidad seguirá formando parte del diálogo actual sobre la aplicación de la ley. Teniendo en cuenta todo lo anterior, sería prudente incluir las reclamaciones de MA en las revisiones del gobierno, basar las revisiones de MA en las políticas de cobertura actuales y activas, y garantizar que los errores se evalúen por separado de las poblaciones de reclamaciones de Medicare. La combinación de las dos poblaciones de reclamaciones probablemente dé lugar al riesgo de exagerar el error de una población si los requisitos de cobertura son realmente diferentes, por ejemplo, cuando el plan MA publica una política de cobertura que no también publica Medicare o que es diferente de la LCD publicada.

Una cuestión clave relacionada con la Ley Federal Antisoborno (AKS) y la FCA podría resolverse pronto... o no:

Una cuestión que ha estado gestándose durante los últimos años —la naturaleza de la relación causal entre las presuntas violaciones de la AKS y la FCA— está llegando a un punto crítico. En dos casos recientes en el Distrito de Massachusetts, Estados Unidos contra Teva Pharmaceuticals y Estados Unidos contra Regeneron, los jueces aplicaron interpretaciones radicalmente diferentes a esa relación, siguiendo una división ya existente en los circuitos sobre el mismo punto. El quid de la cuestión es si una infracción de la AKS establece per se una infracción de la FCA si existe algún vínculo entre ambas, o si, por el contrario, la infracción de la AKS debe ser al menos una causa determinante de la supuesta reclamación falsa. La diferencia entre cuál de las dos causalidades prevalece en última instancia podría tener enormes consecuencias para las indemnizaciones por daños y perjuicios de la FCA: si todo lo que el Gobierno (o el denunciante qui tam) debe demostrar es una relación, entonces conexiones causales que de otro modo serían menores podrían dar lugar a indemnizaciones por daños y perjuicios de millones (o incluso miles de millones) de dólares que supuestamente estarían asociados a esa relación. Pero si el Gobierno debe demostrar una causalidad real entre el soborno y la reclamación, las indemnizaciones por daños y perjuicios solo se evaluarán en relación con las reclamaciones falsas que se encuentren directamente en la cadena causal. En la actualidad, el Tercer Circuito ha adoptado la formulación del vínculo, mientras que el Sexto y el Octavo han insistido en la causalidad «si no fuera por». El Primer Circuito aceptó admitir los dos casos del Distrito de Massachusetts en apelación interlocutoria, y se espera una decisión a finales de esta primavera o principios del verano. En cualquier caso, parece probable que el Tribunal Supremo tenga la última palabra sobre esta importante cuestión en el plazo de uno o dos años.

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Episodio 28: Hablemos de cumplimiento: Se está aplicando el cumplimiento de Medicare Advantage

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