Pagos excesivos de Medicare: CMS publica las regulaciones definitivas que implementan cambios a la regla de reembolso de 60 días
El viernes 1 de noviembre de 2024, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicó la copia de la norma definitiva que interpreta la norma de reembolso de 60 días para las partes A/B (Medicare tradicional) y C/D (Medicare Advantage (MA) y los planes de medicamentos recetados) de Medicare establecida por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (norma definitiva). La Norma definitiva se publicará en el Registro Federal el 9 de diciembre de 2024, con fecha de entrada en vigor el 1 de enero de 2025. La Norma de reembolso de 60 días se incluye como parte de la Norma definitiva sobre la tabla de honorarios médicos para 2025, de más de 3000 páginas.
Resumen. Las disposiciones sobre pagos en exceso de la Norma definitiva suponen un cambio significativo con respecto a la normativa vigente, que se remonta a 2016 en el caso de las normas de las Partes A/B y a 2014 en el caso de la norma de las Partes C/D. Lo más importante es que la Norma definitiva adopta la parte de la Norma propuesta para 2022[1]que elimina el criterio de «diligencia razonable» en cuanto al momento en que una persona ha identificado un pago en exceso[2]. La Norma definitiva adopta un criterio revisado que sigue y cita la Ley Federal de Reclamaciones Falsas para una persona que «recibe o retiene a sabiendas un pago en exceso». Este estándar revisado cubre situaciones en las que la persona (tal y como se define) tiene conocimiento real de la existencia del pago en exceso o actúa con imprudencia temeraria o ignorancia deliberada del pago en exceso. La propia ley no define lo que significa «identificar» un pago en exceso, lo que probablemente sugiere una futura oportunidad para que Loper Bright impugne la nueva normativa.
La Norma definitiva también adopta la disposición del Programa de tarifas médicas propuesto para 2025 [véase nuestro análisis anterior de la Norma propuesta para 2025 relativa al Programa de tarifas médicas], que añadía una disposición a las revisiones propuestas para 2022 que formalizaba el periodo de seis meses para la investigación de buena fe de un pago en exceso mediante la suspensión temporal del plazo de 60 días para la devolución del pago en exceso. Esta disposición solo había aparecido anteriormente en el preámbulo de las normas de 2016, sin mencionarse en las revisiones de 2022.
Tenga en cuenta que, aunque los temas son los mismos, los detalles y las expectativas de la norma de reembolso de 60 días varían en algunos aspectos debido a las diferentes metodologías de pago de Medicare tradicional y la atención médica gestionada (Partes C y D). Las regulaciones de las Partes C y D, según sus términos, solo se aplican a la organización MA y al patrocinador de la Parte D.[3] Otra diferencia significativa es que el período de 180 días para la investigación no está incluido en las regulaciones de las Partes C/D. Entre otros puntos que explican esta diferencia, los CMS señalan que, con respecto a los datos de ajuste de riesgos para la Parte C y los datos de eventos de medicamentos recetados para la Parte D, existen medios administrativos alternativos para la corrección que pueden aplicarse fuera del plazo de 60 días.
Historia de la norma de reembolso de 60 días
La norma de reembolso de 60 días, creada por la Ley de Asistencia Asequible de 2010, exige que una persona, definida como proveedor de servicios, proveedor, organización de atención médica gestionada por Medicaid, organización Medicare Advantage y patrocinadores del plan Parte D, informe y devuelva los pagos excesivos de Medicare y Medicaid en un plazo de 60 días a partir de su identificación. Véase la sección1128J(d) de la Ley del Seguro Social, 42 U.S.C. § 1320a-7k(d), a la que se hace referencia aquí como la «norma de reembolso en 60 días».
El incumplimiento de la norma de reembolso de 60 días puede dar lugar a la imposición de una sanción pecuniaria civil en virtud del artículo 42 C.F.R. § 1003.210(a)(8), con una sanción máxima de 24 947 dólares estadounidenses para 2024. Además, la retención indebida de un pago en exceso identificado puede constituir motivo para una acusación de infracción de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, que incluye posibles recuperaciones para los denunciantes, daños triples, sanciones por reclamación y, en algunos casos, un Acuerdo de Integridad Corporativa como parte de un acuerdo.
Novedades. Las normas que detallan las reglas de reembolso por sobrepago de las Partes A/B se pueden encontrar en 42 C.F.R. Parte 401, Subparte D. Las normas que abordan las Partes C/D se encuentran en 42 C.F.R. §§ 422.326(c) y 423.360(c) respectivamente, y entrarán en vigor el 1 de enero de 2025.
El debate sobre el preámbulo
Los preámbulos de las regulaciones finales resumen los comentarios presentados por el público en respuesta a la norma propuesta y las respuestas de CMS a dichos comentarios. Las respuestas suelen ser indicativas de la postura que adoptará CMS al implementar las regulaciones revisadas. A continuación se resumen los comentarios más significativos sobre las Regulaciones de reembolso de 60 días.
- Como era de esperar, hubo muchos comentarios que se oponían a la aplicación del estándar de conocimiento de la Ley de Reclamaciones Falsas para la identificación de pagos en exceso. Muchos comentaristas consideraron que necesitaban más orientación sobre cómo se aplicaría este estándar. CMS respondió a varios de estos comentarios señalando los precedentes disponibles en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas.
- Hubo varios comentarios que proponían alternativas a la suspensión de 180 días del plazo para realizar una investigación de buena fe con el fin de informar y devolver un pago en exceso identificado, pero no hubo cambios en la postura de los CMS con respecto a la norma propuesta.
- Un comentarista consideró que la terminología utilizada en la normativa en referencia a «recibir» y «conservar» debería definirse, a lo que CMS respondió citando el «significado claro de los términos». CMS también se refirió al «significado claro» de términos como «investigación de buena fe».
- CMS señala que «en lo que respecta a la cuantificación del pago en exceso... [tras su identificación de conformidad con la normativa], la persona dispone de 60 días para informar y devolver el pago en exceso..., incluso si aún no ha calculado el importe exacto del pago en exceso en el momento de la identificación». Aunque el lenguaje no es del todo claro, el preámbulo sugiere que la sospecha de pagos en exceso relacionados pero aún no cuantificados puede dar lugar a una suspensión adicional de 180 días, citando CMS el artículo 42 C.F.R. § 401.305(b)(3).
- CMS indica su opinión de que el plazo de 60 días para informar y reembolsar comienza cuando se identifica el pago en exceso inicial, momento en el que puede activarse la suspensión de 180 días.
- Contrariamente a lo que podría sugerir el preámbulo de 2016, los CMS señalan que la sección revisada 401.305(b)(3) no impone una obligación independiente de investigar los pagos excesivos relacionados cuando una persona tiene conocimiento real de un pago excesivo. «Sin embargo, otras leyes, como la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, pueden influir en la obligación de una persona de investigar los pagos en exceso». CMS señala además que, si no hay motivos para creer que existen otros pagos en exceso relacionados, la persona no está actuando con ignorancia deliberada o negligencia imprudente, y no tiene la obligación de investigar, calcular, informar y devolver dichos pagos en exceso.
Lo que deben hacer ahora los proveedores y suministradores
Los proveedores y suministradores deben revisar sus políticas de pagos excesivos para ajustarlas a las nuevas normas establecidas en la normativa revisada, que parecen ser significativamente menos onerosas que la norma de «diligencia razonable» de la normativa anterior de los CMS.
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[1] 87 Fed. Reg. 79452, 79559 (27 de diciembre de 2022).
[2] La normativa vigente (anterior a 2025) en 42 C.F.R. § 401.305(a)(2)) establece que:
Una persona ha identificado un pago en exceso cuando ha determinado, o debería haber determinado mediante el ejercicio de una diligencia razonable, que ha recibido un pago en exceso y ha cuantificado el importe de dicho pago. Una persona debería haber determinado que ha recibido un pago en exceso y cuantificado el importe de dicho pago si no ha ejercido una diligencia razonable y, de hecho, ha recibido un pago en exceso.
[3] Según se desprende de la copia expuesta, el artículo 42 C.F.R. § 422.326(c) establece lo siguiente: «Pago en exceso identificado. La organización MA ha identificado un pago en exceso cuando la organización MA recibe o retiene a sabiendas un pago en exceso. El término «a sabiendas» tiene el significado establecido en 31 U.S.C. § 3729(b)(1)(A)». Para la Parte D, la nueva disposición en 42 C.F.R. § 423.360(c) dice lo mismo. «Notificación y devolución de pagos en exceso. «Pago en exceso identificado. El patrocinador de la Parte D ha identificado un pago en exceso cuando el patrocinador de la Parte D recibe o retiene a sabiendas un pago en exceso. El término «a sabiendas» tiene el significado establecido en 31 U.S.C. § 3729(b)(1)(A)». Tenga en cuenta que este lenguaje no hace referencia a los proveedores o suministradores de MA (solo a la organización MA) ni a los suministradores de la Parte D (solo al patrocinador de la Parte D).
