Nuevo HCPCS para la gestión avanzada de la atención primaria
El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicó el 1 de noviembre de 2024 la copia definitiva del Calendario de tarifas médicas para el año 2025, que incluía tres nuevos códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Médicos Comunes (HCPCS) para la gestión avanzada de la atención primaria (APCM). Los nuevos códigos APCM entrarán en vigor el 1 de enero de 2025.
Durante la última década, el Centro de Innovación de CMS ha probado más de 50 modelos de pago y prestación de servicios diseñados para estabilizar el costo de la atención y aumentar la calidad. En consonancia con la «Iniciativa para reforzar la atención sanitaria primaria» del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos, CMS llevó a cabo una revisión retrospectiva de los programas más exitosos relacionados con la atención primaria. Basándose en su análisis, CMS determinó que los profesionales de la atención primaria necesitaban una compensación adicional y separada por el tiempo dedicado a la gestión y coordinación de la atención fuera de las visitas de evaluación y gestión, lo que dio lugar a tres códigos APCM.
Los códigos APCM
Los tres códigos APCM suelen tener los mismos requisitos básicos para el profesional que factura, sin embargo, varían en función de la complejidad del paciente:
| Nivel 1 [HCPCS G0556] | Nivel 2 [HCPCS G0557] | Nivel 3 [HCPCS G0558] |
| Pacientes con una o menos enfermedades crónicas. | Pacientes con dos o más enfermedades crónicas | Pacientes con dos o más enfermedades crónicas y que son beneficiarios calificados de Medicare. |
A diferencia de los cinco códigos de gestión de cuidados crónicos (CCM) y gestión de cuidados primarios (PCM) complejos y no complejos finalizados por los CMS desde 2013 (que se facturan en función del tiempo dedicado por el profesional), los códigos APCM se facturan mensualmente y no están vinculados a un número específico de minutos. Los códigos APCM también difieren de los programas Comprehensive Primary Care, Comprehensive Primary Care Plus y Primary Care First gestionados por el Centro de Innovación de los CMS, que pagaban a las consultas un pago mensual prospectivo por cada beneficiario de Medicare. Sin embargo, los CMS diseñaron intencionadamente los servicios APCM para que fueran coherentes con determinados códigos existentes, ya que las poblaciones de pacientes complejas que se solapan tienen necesidades de gestión similares. Por lo tanto, los profesionales de la misma consulta no pueden facturar los códigos APCM simultáneamente con quince códigos superpuestos para CCM, PCM, servicios basados en tecnologías de la comunicación y gestión de cuidados transitorios. Entre los ejemplos de estos servicios superpuestos se incluyen las consultas con especialistas interprofesionales, los vídeos y las imágenes de evaluación remota enviados por los pacientes, los chequeos virtuales y las comunicaciones entre pacientes y profesionales a través de un portal en línea.
Requisitos para facturar
Para facturar los códigos APCM, deben cumplirse los siguientes requisitos:
- Consentimiento del paciente (informar al paciente sobre los servicios, su derecho a interrumpirlos y las posibles obligaciones de reparto de costes[1]);
- Visita inicial (obligatoria para pacientes nuevos y pacientes que no hayan acudido a la consulta en los últimos tres años);
- Acceso y continuidad de la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana (acceso a un miembro del equipo para necesidades urgentes en todo momento y continuidad mediante el uso de un miembro del equipo dedicado).
- Gestión integral de la atención (evaluación sistemática de las necesidades, enfoques basados en sistemas para garantizar la prestación de servicios preventivos, conciliación de medicamentos y supervisión del autocontrol de los medicamentos por parte del paciente).
- Plan de atención integral centrado en el paciente (el plan debe estar disponible oportunamente para las personas involucradas en la atención del paciente, actualizarse periódicamente y proporcionarse al paciente y/o al cuidador);
- Gestión de las transiciones asistenciales (garantizar el intercambio oportuno de información sanitaria electrónica y el seguimiento de los pacientes tras las visitas a urgencias y los alta hospitalaria);
- Coordinación de la atención médica por parte de profesionales, en el hogar y en la comunidad (gestión coordinada de derivaciones con especialistas y otras organizaciones sanitarias mediante el desarrollo de procesos y procedimientos en forma de acuerdos de atención colaborativa y consultas electrónicas).
- Mejora de las oportunidades de comunicación (para que los pacientes y cuidadores se comuniquen con los miembros del equipo a través de métodos asíncronos adicionales).
- Gestión a nivel de la población de pacientes (gestionar la atención preventiva y crónica de la población de pacientes de la consulta y desarrollar e implementar estrategias para mejorar los resultados); y
- Medición del rendimiento (calidad, coste de la atención y uso significativo de la tecnología certificada de registros médicos electrónicos).
Algunos de estos requisitos pueden satisfacerse mediante la participación en otro programa de CMS. Por ejemplo, el requisito de inicio del paciente es coherente con las normas del Programa de Ahorros Compartidos, el Modelo ACO REACH, Making Care Primary y Primary Care First. Por lo tanto, el profesional que factura generalmente cumplirá con el requisito de visita inicial de ACPM por el hecho de participar en uno de estos cuatro programas. Del mismo modo, las mediciones del rendimiento a nivel de la consulta se solapan en gran medida con los requisitos de notificación del Programa de Ahorros Compartidos, REACH ACO, Atención Primaria Primaria, Atención Primaria Primaria y el Sistema de Pago por Méritos para los profesionales elegibles que notifican el Valor en la Atención Primaria MVP. Por lo tanto, el profesional que factura cumplirá los requisitos de notificación del ACPM a nivel de la consulta si participa y notifica las métricas requeridas para participar en estos programas existentes.
Enfoque basado en el trabajo en equipo para una gestión eficaz de la atención sanitaria
El APCM fomenta un enfoque basado en el trabajo en equipo que permite la accesibilidad y métodos alternativos para que los pacientes se comuniquen con el profesional médico principal y el personal auxiliar fuera de las visitas presenciales. Por ejemplo, aunque los códigos APCM solo pueden informarse una vez al mes por paciente, el profesional responsable de la facturación puede cambiar de un mes a otro en función del médico, enfermero practicante, asistente médico, enfermero obstetra certificado o enfermero clínico especialista que asuma la función de gestión durante ese período. Los servicios de gestión de la atención designados también pueden ser prestados por personal auxiliar bajo la supervisión general del profesional responsable de la facturación.
Conclusión
Si bien estos nuevos códigos conllevan una serie de requisitos administrativos, los códigos APCM brindan oportunidades adicionales a los profesionales para cobrar el reembolso por los servicios de gestión de la atención, algunos de los cuales es posible que ya estén prestando. El HHS lleva mucho tiempo señalando que unos servicios y unas relaciones de atención primaria eficaces son fundamentales para mejorar la equidad sanitaria y el acceso a la atención, y ya en 2014, los CMS reconocieron la gestión de la atención como un componente clave de la atención primaria. Por ello, el objetivo de los CMS al ofrecer estos códigos es permitir a las consultas mejorar o ampliar sus servicios de gestión de la atención, lo que a su vez mejorará la mortalidad a nivel poblacional y reducirá las disparidades.
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[1] Estos códigos no se consideran servicios preventivos adicionales en este momento; por lo tanto, siguen aplicándose las obligaciones de coseguro.
