Requisitos para las entidades que asumen riesgos: una introducción

Los proveedores y las organizaciones de proveedores están contratando cada vez más a los pagadores para gestionar grupos específicos de pacientes y enfermedades en función del riesgo. Están asumiendo nuevos y crecientes riesgos financieros para alinearse mejor con los intereses de los pagadores de aumentar la calidad y reducir los costes. Los reguladores estatales prestan cada vez más atención a estas relaciones, ya que se están volviendo más comunes y complejas.

Esta serie de blogs profundizará en la supervisión estatal de los proveedores y las organizaciones de proveedores que participan en riesgos financieros (entidades que asumen riesgos o RBE) en los estados de California, Georgia, Massachusetts, Nueva Jersey y Nueva York.

La regulación estatal de las RBE puede extenderse a los proveedores y organizaciones de proveedores que contratan cierto nivel de riesgo financiero con un pagador. Los pagadores pueden ser planes de salud comerciales individuales y grupales, planes de salud patrocinados por empleadores, Medicare Advantage, Medicaid Managed Care u otros planes de salud gubernamentales. La contratación de riesgos incluye una amplia gama de modelos de pago diferentes, cada uno de los cuales responsabiliza financieramente a la RBE en cierta medida por la atención prestada a sus pacientes. Estos modelos incluyen:

• Acuerdos de riesgo al alza: los proveedores pueden ganar dinero adicional o beneficiarse de ahorros si cumplen o superan los parámetros de calidad y otros parámetros acordados (por ejemplo, altas puntuaciones de satisfacción de los pacientes o bajas tasas de reingresos).
• Acuerdos sobre riesgos a la baja: los proveedores pueden ser sancionados económicamente si obtienen malos resultados en los indicadores de calidad y otros parámetros acordados (por ejemplo, alta tasa de infecciones nosocomiales o tasas de reingreso).
• Acuerdos de riesgo bilateral: los proveedores tienen la oportunidad de obtener ganancias o pérdidas financieras en función de su rendimiento.
• Acuerdos capitados: los proveedores reciben pagos únicos a cambio de asumir la responsabilidad financiera de pacientes identificados, potencialmente de forma limitada o global.

Las RBE adoptan diversas formas organizativas y, por lo general (aunque no siempre), la normativa estatal es agnóstica en cuanto a la estructura de una RBE. Algunas de las estructuras más comunes son:

• Organizaciones de atención responsable (ACO)
• Redes clínicamente integradas (CIN)
• Asociaciones de Médicos Independientes (IPA)

A modo de ejemplo, las ACO pueden incluir organizaciones sanitarias que reúnen a hospitales participantes, grupos de médicos y otros proveedores que colaboran para reducir los costes sanitarios y mejorar la calidad de la atención a poblaciones de pacientes comunes. Los proveedores de las ACO se unen a una ACO en virtud de un contrato de proveedor participante, que permite a la ACO desempeñar funciones de supervisión, gestión y coordinación de la atención en nombre y por cuenta de sus proveedores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han desarrollado dos modelos destacados de demostración de ahorro compartido que incluyen estructuras ACO y permiten a los proveedores de atención médica explorar o ampliar su transición hacia modelos de atención basados en el valor: el Programa de Ahorro Compartido de Medicare (MSSP) y el Modelo para Lograr la Equidad, el Acceso y la Salud Comunitaria (REACH).  Ambos modelos se orientan hacia las poblaciones de pacientes beneficiarios de Medicare con pago por servicio y ofrecen acuerdos de reparto de riesgos al alza y/o a la baja.

Al asumir riesgos financieros, las RBE y sus proveedores tienen incentivos económicos para responsabilizarse de las vidas de los pacientes que se les asignan y obtener buenos resultados en cuanto a calidad y otros parámetros de evaluación. Si bien esto puede ser deseable para los pacientes, los proveedores y los pagadores por igual, los proveedores y las organizaciones de proveedores deben ser conscientes de cuándo y cómo pueden ser regulados al suscribir acuerdos de pago basados en el riesgo. Los requisitos estatales para las RBE se centran generalmente en el registro, la solidez financiera y la revisión y supervisión de los acuerdos de riesgo.

Esta serie de blogs ayudará a los proveedores y a las organizaciones de proveedores a identificar cuándo están sujetos a los requisitos de RBE en los estados de California, Georgia, Massachusetts, Nueva Jersey y Nueva York, y describirá lo que los proveedores y las organizaciones de proveedores deben saber para cumplir y mantenerse en cumplimiento con estos requisitos.

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