Le ministère du Travail américain a fait de cette nouvelle exigence en matière de parité en santé mentale une priorité absolue en matière d'application de la loi.

La loi Consolidated Appropriations Act, 2021 (la « CAA ») impose une nouvelle obligation aux promoteurs de régimes collectifs de santé et aux assureurs qui fournissent une assurance maladie : ils doivent désormais prouver que leur régime collectif de santé ou leur police d'assurance est conforme aux restrictions non quantitatives en matière de traitement prévues par la loi Mental Health Parity and Addiction Equity Act of 2008 (la « MHPAEA »). Cette disposition est entrée en vigueur le 10 février 2021.

Pour rappel, la MHPAEA exige généralement que les régimes d'assurance maladie collectifs garantissent que les prestations fournies par le régime pour les troubles de santé mentale et de toxicomanie soient équivalentes à celles fournies pour les prestations médicales et chirurgicales. Cette parité s'applique à la fois aux exigences quantitatives, telles que les limites financières ou les restrictions sur le nombre de jours de traitement, et aux restrictions non quantitatives (« NQTL ») telles que les déterminations de nécessité médicale, les exigences de pré-certification et les critères de désignation des prestataires médicaux comme prestataires du réseau. La nouvelle obligation de documentation s'applique uniquement aux NQTL.

À un niveau élevé, la CAA exige que les promoteurs de régimes et les émetteurs documentent les éléments suivants :

• Les modalités du régime concernant les NQTL et la classification des avantages auxquels elles s'appliquent ;
• Les facteurs et les normes utilisés pour déterminer ces NQTL pour les prestations médicales/chirurgicales et les prestations en matière de santé mentale/troubles liés à la consommation de substances psychoactives ;
• Une analyse visant à démontrer que les NQTL, tant dans leur formulation que dans leur application, ne sont pas plus strictes pour les prestations liées à la santé mentale et aux troubles liés à la consommation de substances psychoactives que pour les prestations médicales et chirurgicales ; et
• Constatations et conclusions spécifiques concernant la parité des NQTL.

Dans une série de FAQ récemment publiée, les trois agences fédérales chargées de faire appliquer cette nouvelle règle – le ministère du Travail, l'Internal Revenue Service et le ministère de la Santé et des Services sociaux (collectivement, les « ministères ») – fournissent des détails supplémentaires, tels que :

• Les analyses doivent expliquer si certains facteurs utilisés pour créer un NQTL ont été privilégiés par rapport à d'autres et les raisons qui ont motivé ce choix, y compris une évaluation des données spécifiques utilisées pour cette détermination.
• Dans la mesure où le régime ou l'émetteur définit de manière quantitative l'un des facteurs, normes de preuve, stratégies ou processus, il doit inclure les définitions précises utilisées et toute source à l'appui.
• Si l'application du NQTL dépend de décisions spécifiques dans l'administration des prestations, le régime ou l'émetteur doit identifier la nature des décisions, le ou les décideurs, le moment où les décisions sont prises et les qualifications du ou des décideurs.
• Si les analyses du régime ou de l'émetteur s'appuient sur des experts, elles doivent, telles qu'elles sont documentées, inclure une évaluation des qualifications de chaque expert et de la mesure dans laquelle le régime ou l'émetteur s'est finalement appuyé sur les évaluations de chaque expert pour formuler ses recommandations.

Les promoteurs de régimes et les assureurs ne sont pas tenus de déposer ce rapport documentant leur analyse des NQTL ; toutefois, si un ministère en demande une copie, le promoteur du régime ou l'assureur est tenu de la lui fournir. Les ministères demandent généralement une copie lorsqu'ils enquêtent sur des violations potentielles de la MHPAEA ou sur des plaintes concernant le non-respect de la MHPAEA qui concernent les NQTL, bien que la loi autorise également les ministères à demander une copie du rapport dans d'autres circonstances, notamment dans le cadre d'un audit de routine du régime de santé.

Si l'un des ministères demande le rapport et juge qu'il est insuffisant, il indiquera au promoteur ou à l'émetteur du régime les renseignements supplémentaires qui sont nécessaires. Si, après avoir examiné le rapport, l'un des ministères détermine qu'il existe un problème dans la manière dont les NQTL sont appliqués aux prestations liées à la santé mentale et aux troubles liés à la consommation de substances, il accordera au promoteur ou à l'émetteur du régime un délai de 45 jours pour corriger le problème. Si le problème n'est pas corrigé à la satisfaction du ministère, le régime sera tenu d'informer ses participants qu'il enfreint la MHPAEA.

Le rapport doit également être fourni à la demande des autorités réglementaires d'État en matière d'assurance et des participants au régime.

Les promoteurs de régimes qui offrent des prestations entièrement assurées devraient discuter avec leur courtier d'assurance pour savoir si le rapport est disponible auprès de la compagnie d'assurance. En vertu de la LRR, la compagnie d'assurance est tenue de préparer le rapport. 

Les promoteurs de régimes qui offrent des prestations auto-assurées sont responsables de la préparation du rapport. Jusqu'à présent, bien que nous ayons constaté que des administrateurs tiers fournissaient certaines des informations nécessaires à la préparation du rapport, ces informations ne sont pas adaptées au régime particulier du promoteur et ne comprennent pas toutes les analyses nécessaires. Les promoteurs de régimes devront donc travailler avec leur conseiller ERISA ou leur consultant en avantages sociaux afin de transformer les informations fournies par l'administrateur tiers en un rapport qui satisfasse à ces exigences légales. Les administrateurs tiers doivent être conscients de cette nouvelle obligation et du fait que la plupart des promoteurs de régimes auto-assurés se tournent vers leurs administrateurs tiers pour obtenir ces données. 

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