Les règles d'autorisation préalable des régimes d'assurance maladie sont examinées par le ministère américain du Travail (DOL) afin de vérifier leur conformité avec la loi sur la parité en matière de santé mentale. Consultez les cinq principaux « signaux d'alerte » non quantitatifs du DOL pour les régimes d'assurance maladie.
Le 25 janvier 2022, les départements américains du Travail (DOL), du Trésor et de la Santé et des Services sociaux (les « départements ») ont présenté au Congrès un rapport (le « rapport ») sur la conformité à la loi sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie (MHPAEA). Pour rappel, la loi de finances consolidée de 2021 (Consolidated Appropriations Act, 2021, « CAA ») a imposé de nouvelles obligations aux régimes de santé et aux assureurs santé, qui doivent désormais documenter la manière dont ils appliquent les limitations non quantitatives des traitements (« NQTL ») aux services de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'usage de substances (« MH/SUD ») de manière équivalente à la manière dont ils appliquent ces NQTL aux services médicaux/chirurgicaux. Le rapport se concentre sur la manière dont les régimes et les assureurs doivent se conformer à cette nouvelle exigence d'analyse comparative. Pour en savoir plus sur les exigences de la CAA en matière d'analyse comparative des NQTL, consultez notre article précédent, disponible ici. Une copie du rapport est disponible ici.
Le ministère du Travail a envoyé 156 lettres aux régimes de santé et aux assureurs santé leur demandant des analyses comparatives pour 216 NQTL uniques. Le ministère du Travail a indiqué qu'aucune des analyses comparatives initialement soumises en réponse ne contenait suffisamment d'informations, pour des raisons telles que l'absence de description suffisamment détaillée des NQTL et l'incapacité à démontrer la parité des NQTL tels qu'ils sont rédigés et tels qu'ils fonctionnent. Après avoir donné aux régimes et aux assureurs la possibilité de compléter leurs soumissions initiales, le DOL a envoyé des lettres à 30 régimes et assureurs, indiquant une première décision de non-conformité pour 48 NQTL. Voici les cinq NQTL les plus courantes que le DOL a jugées non conformes :
- Limitation ou exclusion de la thérapie par analyse comportementale appliquée ou d'autres services destinés à traiter les troubles du spectre autistique ;
- Exigences en matière de facturation – les prestataires agréés MH/SUD ne peuvent facturer le régime que par l'intermédiaire de certains types de prestataires spécifiques ;
- Limitation ou exclusion du traitement médicamenteux pour le trouble lié à l'usage d'opioïdes ;
- Préautorisation ou pré-certification ; et
- Limitation ou exclusion des conseils nutritionnels pour les troubles MH/SUD.
1. ABA pour le traitement de l'autisme
L'exclusion de la thérapie par analyse comportementale appliquée (« ABA ») et des services similaires pour le traitement de l'autisme a souvent fait l'objet de poursuites judiciaires contre des régimes et des émetteurs, alléguant des violations des obligations fiduciaires de l'ERISA et de la MHPAEA. Outre les limitations ou exclusions relatives à l'ABA, qui constituent la NQTL la plus courante jugée non conforme par le DOL, ce dernier a également expressément mentionné la suppression des exclusions relatives à la thérapie ABA comme un exemple de domaine dans lequel les audits MHPAEA et les plans d'action corrective ont eu un impact majeur sur la protection des participants aux régimes et la réalisation des objectifs pour lesquels la MHPAEA a été promulguée. Les promoteurs de régimes qui ont actuellement des exclusions ou des limitations dans leurs régimes concernant l'ABA et les services similaires pour le traitement de l'autisme doivent examiner attentivement ces exclusions ou limitations afin de déterminer si elles sont conformes à la MHPAEA.
2. Exigences en matière de facturation pour les prestataires de soins de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives
Certains régimes exigent que les prestataires de soins de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives facturent le régime par l'intermédiaire d'autres prestataires ou de certains canaux afin que les soins de santé mentale et le traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives soient intégralement (ou partiellement) remboursés. Si cette exigence n'est pas imposée aux prestataires de soins médicaux ou chirurgicaux pour des services équivalents non liés à la santé mentale et au traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives, ces restrictions imposées aux prestataires de soins de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives sont susceptibles de poser des problèmes de conformité à la MHPAEA. Les promoteurs de régimes doivent examiner attentivement toute pratique de facturation disparate pour différents types de prestataires afin de s'assurer qu'ils ne contreviennent pas aux exigences de la MHPAEA.
3. Médicaments pour traiter les troubles liés à l'usage d'opioïdes
La troisième NQTL la plus courante jugée non conforme par le DOL est l'exclusion ou la limitation de la couverture des traitements médicamenteux pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes. Comme pour l'ABA, le DOL a expressément cité cette NQTL comme un exemple de domaine dans lequel les audits MHPAEA et les plans d'action corrective ont eu un impact majeur. Compte tenu de l'épidémie d'opioïdes qui touche les États-Unis, les traitements des SUD constituent une priorité en matière d'application de la loi. Les promoteurs de régimes doivent examiner attentivement toute limitation ou exclusion de la couverture des médicaments sur ordonnance pour le traitement des troubles liés à l'usage d'opioïdes, seuls ou en combinaison avec d'autres services, afin de s'assurer qu'ils sont conformes à la MHPAEA.
4. Autorisation préalable
La préautorisation (également appelée autorisation préalable ou pré-certification) est une NQTL appliquée par presque tous les régimes d'assurance maladie. Les ministères ont précédemment indiqué que les NQTL relatives à la préautorisation constituent un domaine prioritaire en matière d'application (voir la question 8 dans la FAQ sur la mise en œuvre de la parité en matière de santé mentale et de troubles liés à l'usage de substances et la loi de finances consolidée de 2021, partie 45). Des problèmes se posent en matière de préautorisation lorsque les exigences ne s'appliquent pas de manière égale aux services de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'usage de substances psychoactives et aux services médicaux et chirurgicaux. Par exemple, si un régime exige une autorisation préalable pour un traitement dans un établissement de soins résidentiel, mais n'exige pas d'autorisation préalable pour un traitement dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, la préautorisation n'est probablement pas appliquée de manière équitable. Le ministère du Travail a spécifiquement mentionné la suppression des exigences d'autorisation préalable générale pour toutes les prestations MH/SUD comme un exemple de domaine dans lequel les audits MHPAEA et les plans d'action corrective ont eu un impact majeur. Les promoteurs de régimes doivent examiner attentivement leurs exigences en matière d'autorisation préalable afin de s'assurer qu'elles sont conformes à la MHPAEA et qu'elles ne s'appliquent pas de manière plus stricte aux prestations MH/SUD qu'aux prestations médicales/chirurgicales.
5. Conseils nutritionnels pour les troubles MH/SUD
La cinquième NQTL la plus courante jugée non conforme par le DOL est l'exclusion ou la limitation de la couverture des consultations nutritionnelles pour traiter les troubles MH/SUD. Si un régime couvre les consultations nutritionnelles pour des troubles médicaux/chirurgicaux tels que le diabète, mais pas pour les troubles MH/SUD tels que l'anorexie mentale ou la boulimie, il est probable que ce régime ne soit pas conforme à la MHPAEA. Il s'agit là d'un autre domaine que le DOL a cité comme exemple de l'impact majeur des audits MHPAEA et des plans d'action corrective, un plan d'action corrective d'un émetteur ayant touché plus de 1,2 million de participants. Les promoteurs de régimes doivent examiner toutes les limitations ou exclusions de la couverture des consultations nutritionnelles afin de s'assurer qu'elles s'appliquent de manière égale aux troubles médicaux/chirurgicaux et aux troubles MH/SUD.
Résumé
L'analyse approfondie du rapport sur la conformité des régimes et des émetteurs aux exigences en matière d'analyse comparative NQTL fournit de nombreuses informations utiles aux promoteurs de régimes qui effectuent et révisent leurs propres analyses NQTL. Les promoteurs de régimes devraient envisager de se concentrer davantage sur les cinq domaines de non-conformité courants abordés ici, car le ministère du Travail devrait continuer à se concentrer sur ces domaines dans ses futures demandes d'analyse comparative NQTL.
