Alerte spéciale à la fraude de l'OIG concernant les accords avec les sociétés de télémédecine

Le 20 juillet 2022, le HHS-OIG a publié une nouvelle alerte spéciale à la fraude concernant les accords conclus avec des sociétés de télémédecine, énonçant sept caractéristiques qui, selon l'OIG, pourraient suggérer qu'un accord donné présente un risque accru de fraude et d'abus.  Cette alerte fait suite à des dizaines d'enquêtes civiles et pénales sur des fraudes impliquant des entreprises qui prétendaient fournir des services de télésanté, de télémédecine ou de télémarketing, mais qui auraient versé des pots-de-vin et eu recours à des pratiques médicales non conformes aux normes afin de générer des commandes et des prescriptions médicalement inutiles.  Ces prétendues sociétés de télémédecine, a déclaré l'OIG dans l'alerte, « ont exploité l'acceptation et l'utilisation croissantes de la télésanté » et présentent « un risque de préjudice considérable pour les programmes fédéraux de soins de santé et leurs bénéficiaires ». 

Avertissement ne visant pas à décourager les accords légitimes de télémédecine

L'OIG a pris soin de préciser que toutes les entreprises de télémédecine ne sont pas suspectes et que cette alerte n'a pas pour but de décourager les accords légitimes en matière de télémédecine.  En effet, en 2021, l'OIG avait précédemment noté que « pour la plupart, l'expansion de la télésanté est considérée comme positive, car elle offre des possibilités d'améliorer l'accès aux services, de réduire la charge pour les patients et les prestataires, et de permettre de meilleurs soins, notamment en matière de santé mentale ». L'OIG est conscient que de nombreux praticiens ont utilisé de manière appropriée les services de télésanté pendant l'actuelle urgence de santé publique (PHE) afin de fournir les soins médicaux nécessaires à leurs patients.

Afin d'aider les praticiens à faire la distinction entre les entreprises de télémédecine suspectes et celles qui sont dignes de confiance, l'alerte contient une liste de « caractéristiques suspectes » qui, prises ensemble ou séparément, pourraient suggérer qu'un accord de télémédecine présente un risque accru de fraude et d'abus.  À l'instar des alertes spéciales précédentes, cette nouvelle alerte est utile et pratique car elle établit des lignes directrices claires, résumées dans un document court et accessible au public. Parallèlement à la publication de cette alerte, l'OIG a mis à jour sa page de ressources sur la télésanté, qui contient une mine d'informations sur la conformité et l'application de la loi.

Dispositif de télémédecine « Caractéristiques suspectes »

L'OIG a dressé une liste des caractéristiques suspectes liées aux accords de télémédecine qui, prises ensemble ou séparément, pourraient suggérer que l'accord présente un risque accru de fraude et d'abus. Cette liste est indicative et non exhaustive, et la présence ou l'absence d'un (ou plusieurs) de ces facteurs ne permet pas de déterminer si un accord particulier avec une société de télémédecine serait susceptible de donner lieu à des sanctions juridiques.

1. Les patients présumés pour lesquels le praticien (clinicien) commande ou prescrit des articles ou des services ont été identifiés ou recrutés par la société de télémédecine, la société de télémarketing, l'agent commercial, le recruteur, le centre d'appels, le salon de la santé et/ou par le biais d'Internet, de la télévision ou des réseaux sociaux, qui font la promotion d'articles ou de services gratuits ou à faible coût.
2. Le praticien n'a pas suffisamment de contacts avec le patient présumé ni d'informations à son sujet pour évaluer de manière significative la nécessité médicale des articles ou des services commandés ou prescrits.
   • Par exemple, l'OIG a relevé des cas dans lesquels une société de télémédecine exigeait du praticien qu'il utilise une technologie audio uniquement pour faciliter la communication avec les patients présumés, indépendamment de leurs préférences, et ne fournissait pas au praticien d'autres modalités de télésanté. En outre, une entreprise de télémédecine peut fournir à un praticien de prétendus « dossiers médicaux » qui ne reflètent que des informations démographiques sommaires sur le patient ou des antécédents médicaux qui semblent être un modèle, mais qui ne fournissent pas suffisamment d'informations cliniques pour éclairer la prise de décision médicale du praticien.
3. La société de télémédecine rémunère le praticien en fonction du volume d'articles ou de services commandés ou prescrits, ce qui peut être présenté au praticien comme une rémunération basée sur le nombre de dossiers médicaux prétendument examinés par le praticien.
4. La société de télémédecine fournit uniquement des articles et des services aux bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé et n'accepte aucune autre assurance.
5. La société de télémédecine affirme ne fournir des articles et des services qu'aux personnes qui ne sont pas bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé, mais peut en réalité facturer les programmes fédéraux de soins de santé.
   • Toute tentative visant à exclure les bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé des accords conclus avec des sociétés de télémédecine peut néanmoins entraîner une responsabilité pénale, civile ou administrative pour le rôle joué par un praticien dans toute activité frauduleuse impliquant les bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé.
6. La société de télémédecine ne fournit qu'un seul produit ou une seule catégorie de produits (par exemple, du matériel médical durable, des tests génétiques, des fournitures pour diabétiques ou diverses crèmes sur ordonnance), ce qui peut limiter les options thérapeutiques d'un praticien à un traitement prédéterminé.
7. La société de télémédecine n'attend pas des praticiens (ou d'autres praticiens) qu'ils assurent le suivi des patients présumés et ne leur fournit pas les informations nécessaires à cet effet (par exemple, la société de télémédecine n'exige pas des praticiens qu'ils discutent des résultats des tests génétiques avec chaque patient présumé).

Selon l'OIG, les programmes présentant ces caractéristiques suspectes peuvent soulever des inquiétudes en matière de fraude en raison du préjudice considérable qu'ils pourraient causer aux programmes fédéraux de soins de santé et à leurs bénéficiaires. Cela peut inclure : (1) une augmentation inappropriée des coûts pour les programmes fédéraux de soins de santé pour des articles et services médicalement inutiles et, dans certains cas, des articles et services qu'un bénéficiaire ne reçoit jamais ; (2) le risque de nuire aux bénéficiaires, par exemple en fournissant des soins médicalement inutiles, des articles pouvant nuire à un patient ou en retardant indûment les soins nécessaires ; et (3) la corruption dans la prise de décisions médicales.

Que fera le gouvernement ensuite ?

Le secteur de la télésanté s'est développé et a répondu à la pandémie en aidant des millions de patients dans le besoin. Cependant, à mesure que l'intensité de la pandémie diminue, de nombreuses entreprises de télémédecine qui ne proposaient auparavant que des services médicaux au comptant facturent désormais les assurances maladie et les programmes fédéraux de soins de santé (notamment Medicare, Medicaid et TriCare) afin de diversifier leurs sources de revenus et leur marché potentiel.  C'est une bonne chose pour l'accès des patients aux soins et la croissance continue des services de santé numériques. Dans le même temps, cette diversification de la composition des patients et des payeurs, l'expiration des dérogations PHE et l'atténuation de la pandémie encourageront le DOJ et le HHS-OIG à multiplier les enquêtes sur les entreprises de télémédecine et à cibler les accords et les pratiques que les agences gouvernementales jugent illégaux. 

Ce contrôle de l'application de la loi prendra très probablement la forme : 1) de mandats de perquisition ; 2) d'assignations à comparaître de la DEA ; 3) d'assignations à comparaître devant le grand jury ; 4) de demandes d'enquête civile (CID) du ministère de la Justice dans le cadre d'enquêtes relatives à la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) ; et 5) d'enquêtes du HHS-OIG dans le cadre de sanctions pécuniaires civiles et d'autres enquêtes et audits.  De plus, l'exploration des données relativesà la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) est en plein essor et les entreprises ne peuvent espérer passer inaperçues, en particulier lorsqu'elles facturent des programmes fédéraux de soins de santé. Et le ministère de la Justice (DOJ) a renouvelé son engagementà tenir les dirigeants individuellement responsables de leurs actes répréhensibles. 

L'alerte souligne le risque de pots-de-vin illégaux que présentent les accords suspects entre les sociétés de télémédecine et les praticiens. Si l'un des objectifs de l'accord de paiement est d'inciter à l'orientation de patients bénéficiant de Medicare, cet accord, en particulier s'il est notoire et n'est pas protégé par une clause d'exonération légale/réglementaire, peut exposer tous les participants à un risque réel de poursuites civiles et pénales.  Même des accords suspects subtils peuvent amener un employé ou une autre personne bien informée à intenter une action en justice sous scellés en vertu de la loi Qui Tam / False Claims Act. Si cela se produit, le ministère de la Justice est tenu d'enquêter sur les allégations afin de décider s'il convient ou non d'intervenir et de prendre en charge les poursuites. Même les actions civiles non pénales constituent un outil coercitif sérieux sur lequel le ministère de la Justice s'appuie régulièrement pour empêcher les entreprises de soins de santé de conclure de tels accords.

Qu'est-ce que cela signifie pour les entreprises de matériel médical durable (DME/HME), les laboratoires de génétique et les pharmacies ?

Comme l'a souligné l'OIG, toute demande de remboursement pour des articles ou des services résultant d'une violation de la loi fédérale anti-rétrocommissions constitue une demande frauduleuse ou mensongère au sens de la loi sur les demandes frauduleuses (False Claims Act). L'OIG a notamment souligné ses préoccupations concernant les rétrocommissions versées en échange de prescriptions d'équipements médicaux durables, de tests génétiques, d'articles de soins des plaies, de fournitures pour diabétiques et de crèmes/médicaments sur ordonnance.  Les entités qui facturent ces articles sur la base de commandes envoyées par des sociétés de télémédecine doivent faire preuve de diligence dans la vérification de leurs pratiques et de leurs accords commerciaux afin de réduire les risques de non-conformité.

Qu'est-ce que cela signifie pour les entreprises de télémédecine et de santé numérique ?

En bref : procédez à un examen privilégié de la conformité de vos opérations et dispositions actuelles, identifiez les domaines à risque et corrigez-les rapidement. Après près de trois ans d'activité sous le régime des dérogations PHE, certains dirigeants peuvent supposer que ces dérogations seront maintenues indéfiniment (ce qui ne sera pas le cas). N'attendez pas la dernière minute pour planifier les changements que votre entreprise devra apporter à ses opérations lorsque les dérogations prendront fin.  Au contraire, les entrepreneurs et les investisseurs responsables du secteur de la santé numérique devraient anticiper cette vague d'enquêtes du DOJ et de l'OIG, et modifier dès maintenant leurs pratiques afin de se conformer à un monde post-dérogation. 

Une autre approche prudente, en particulier pour les entreprises qui passent au remboursement par des tiers, consiste à mettre en œuvre un programme de conformité en matière de fraude et d'abus dans le domaine des soins de santé. Un programme de conformité efficace peut non seulement servir de facteur atténuant si une entreprise fait l'objet d'une enquête, mais il peut (idéalement) permettre de contrôler les activités de l'entreprise afin qu'elle ne devienne pas une cible en premier lieu.  Les programmes de conformité peuvent également utiliser les données déjà disponibles dans l'entreprise pour devancer l'exploration des données par le gouvernement. Les programmes de conformité sont personnalisés et adaptés à chaque entreprise, et ne doivent pas nécessairement être très coûteux.

Il existe une différence entre les services de santé numériques authentiques et les arrangements suspects qui n'impliquent pas l'utilisation légitime de la technologie de télémédecine pour fournir des soins médicaux. L'OIG qualifie ces derniers de « téléfraude » et souligne qu'il est important de les distinguer de la « fraude à la télésanté ».  Contrairement aux systèmes de téléfraude, l'OIGa étudiécomment la télésanté peut être un outil important pour améliorer l'accès des patients aux services de santé comportementale. L'OIG a même publié unedéclaration de politique généraleet unefiche d'informationexpliquant que « les médecins et les praticiens ne risquent pas de faire l'objet de mesures coercitives s'ils renoncent à tout partage des coûts pour les consultations de télésanté pendant l'urgence de santé publique ».

Nous continuerons à surveiller et à suivre les mises à jour.

Vous voulez en savoir plus ?

• L'OIG a réalisé sept (oui, sept !) audits nationaux différents sur la télémédecine
• Importance croissante des directives sous-réglementaires dans les affaires relevant de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act)
• Une cible pour la télésanté : L'action du gouvernement contre la fraude à la télésanté dans le sillage de COVID-19
• Protocole d'auto-divulgation des fraudes dans le domaine des soins de santé : vous avez découvert un acte répréhensible... Que faire maintenant ?

Pour plus d'informations sur la télémédecine, la télésanté, les soins virtuels, la surveillance à distance des patients, la santé numérique et d'autres innovations dans le domaine de la santé, y compris l'équipe, les publications et l'expérience représentative, consultez les pages suivantes :Équipe spécialisée dans la télémédecine et la santé numérique,Groupe de pratique spécialisé dans la défense contre les poursuites gouvernementales et les enquêtes, et Groupe de pratique spécialisé dans les soins de santé.