Parlons conformité : plans de rémunération des médecins et tendances récentes en matière de rémunération des médecins 2024
Dans le cadre de notre travail avec nos clients et de la préparation des événements Let's Talk Compliance, nous remarquons souvent des tendances à travers les questions qui nous sont posées. Les sujets suivants liés à la conformité en matière de rémunération des médecins sont actuellement très prisés.
Tout d'abord, nous tenons à souligner que l'élaboration d'un plan de conformité en matière de rémunération des médecins pour votre groupe ou entité médicale est essentielle pour se conformer à la loi fédérale sur l'auto-orientation des médecins (communément appelée « loi Stark ») et à la loi fédérale anti-rétrocommissions, ainsi qu'à leurs corollaires au niveau des États. Ces plans de rémunération sont idéalement rédigés dans une politique ou une procédure opérationnelle standard (SOP) et traitent des points suivants : (1) la manière dont les accords sont demandés, y compris la raison de la conclusion de l'accord, (2) qui rédige et examine l'accord afin de garantir sa conformité juridique et opérationnelle, (3) la manière dont la juste valeur marchande (FMV) est déterminée, (4) qui exécute l'accord et (5) la manière dont les accords sont suivis, y compris leur durée et leur résiliation, ainsi que les exigences continues en matière de FMV.
- Les médecins employés par les hôpitaux devraient-ils être rémunérés pour leur permanence dès le « premier jour » ?
Rémunérer les médecins communautaires pour leur permanence téléphonique permet aux hôpitaux de garantir qu'ils peuvent fournir des services spécialisés et apporter des réponses appropriées aux services d'urgence, conformément aux exigences de la loi sur les soins médicaux d'urgence et le travail (Emergency Medical Treatment and Labor Act). La rémunération des médecins salariés pour leurs services de permanence téléphonique est devenue plus courante, mais il existe des considérations notables en matière de raisonnabilité commerciale et de juste valeur marchande.
Les règlements intérieurs du personnel médical traitent des exigences en matière de permanence téléphonique dans le cadre des privilèges du personnel médical d'un hôpital. Certains règlements intérieurs du personnel médical laissent la décision concernant le nombre d'heures de permanence téléphonique aux spécialités médicales et au vote du comité exécutif médical. Il n'est pas rare que les hôpitaux paient les heures de permanence téléphonique dès le premier jour pour les médecins communautaires qui fournissent une spécialité nécessaire à l'hôpital. Cependant, les hôpitaux attendent souvent des médecins salariés qu'ils assurent une certaine permanence téléphonique dans le cadre de leur rémunération de base.
Pour déterminer la rémunération à la juste valeur marchande des médecins salariés, de nombreuses organisations s'appuient sur les données d'enquêtes de référence. Bien qu'il existe de nombreuses enquêtes, les plus utilisées sont celles de la Medical Group Management Association (MGMA) sur la rémunération des prestataires, celle de SullivanCotter, Inc. sur la rémunération et la productivité des médecins, et celle de l'American Medical Group Association sur la rémunération et la productivité des groupes médicaux. Les définitions utilisées dans les données d'enquête sont importantes pour déterminer ce qui est « inclus » et ce qui est « exclu » des indicateurs rapportés. Ces définitions peuvent évoluer au fil du temps. Actuellement, ces enquêtes définissent la rémunération totale en espèces (TCC) comme incluant la rémunération des gardes. En d'autres termes, la rémunération des gardes n'est pas ajoutée à la TCC dans les données d'enquête, car elle est déjà « incluse » dans les données.
Si un employeur compare le TCC d'un médecin au TCC indiqué dans les enquêtes, il est important de garder à l'esprit que la rémunération des gardes est une composante incluse. De plus, si la structure de rémunération de l'organisation utilise les données de référence des enquêtes sur le TCC ou un autre indicateur tel que la rémunération par unité de valeur relative du travail (wRVU) pour déterminer la rémunération de base d'un médecin, il est important de ne pas comptabiliser deux fois la rémunération pour les gardes. Ainsi, le paiement de la rémunération pour les gardes dès le premier jour sans ajustement ou modification approprié de la rémunération du médecin salarié pourrait entraîner un trop-perçu du TCC par l'employeur hospitalier. Nous en discutons dans un exemple ci-dessous.
Si votre organisation choisit de rémunérer les gardes dès le premier jour, une analyse appropriée du cumul des rémunérations doit être effectuée afin de s'assurer que le TCC n'est pas surévalué. À titre d'exemple, supposons qu'un employeur hospitalier aligne la rémunération de base des médecins sur une valeur médiane de référence du TCC et rémunère les gardes dès le premier jour. Dans ce scénario, une approche consiste à réduire les données médianes de référence du TCC de l'enquête du montant de la rémunération des gardes supposée dans les données de l'enquête afin de déterminer la rémunération de base sans rémunération des gardes pour le médecin. La détermination de la réduction de la médiane du TCC de l'enquête repose sur une estimation de la valeur de la rémunération des gardes. L'estimation de la valeur de la rémunération des gardes est complexe et dépend de nombreux facteurs, notamment, mais sans s'y limiter :
- La spécialité médicale ;
- Les données de l'enquête sur la probabilité comprennent la rémunération des gardes (c'est-à-dire qu'une spécialité chirurgicale est plus susceptible d'être rémunérée pour les gardes) ;
- Le nombre de jours de garde généralement requis par le médecin et le nombre de médecins dans le groupe de garde ; et
- Que ce soit les résidents ou les prestataires de soins avancés qui assurent la permanence téléphonique.
Le tableau suivant présente un exemple de calcul. Cette analyse montre à quelle vitesse une structure de rémunération peut être faussée et remettre en cause les fourchettes de juste valeur marchande si la rémunération pour les appels d'urgence le premier jour s'ajoute à une rémunération de base annuelle référencée à des données d'enquête de référence dans lesquelles la rémunération pour les appels d'urgence est déjà « incluse ». Dans cet exemple, 72 000 dollars américains risquent d'être comptés deux fois.
| Tableau 1 — Exemple d'analyse de la couverture des appels le premier jour | ||
| Description | Montant | Formule |
| Rémunération annuelle de base des médecins (TCC médiane — spécialité chirurgicale) | 500 000 dollars américains | A |
| Nombre de jours de garde par an généralement requis pour la spécialité chirurgicale (sur la base de l'expérience, de la recherche et des données d'enquête) | 72 | B |
| Rémunération journalière (étayée par des données d'évaluation internes ou externes et des enquêtes comparatives) | 1 000 dollars américains | C |
| Rémunération estimée des appels médicaux incluse dans la rémunération annuelle de base | 72 000 dollars américains | D = B * C |
| Rémunération annuelle de base du médecin sans indemnité d'astreinte | 428 000 dollars américains | E = A - D |
Il est compréhensible que l'ajustement des données des enquêtes de référence ne soit pas idéal. Après tout, en tant que consommateurs d'enquêtes, nous ne comprenons pas toutes les données sous-jacentes en profondeur et tout calcul de ce type ne serait qu'une estimation. Une deuxième approche consiste à évaluer la rémunération des appels en fonction des faits et des hypothèses individuels du scénario de couverture des appels présenté, à l'ajouter aux autres éléments de la rémunération et à évaluer chaque élément de la rémunération individuellement afin de déterminer la juste valeur marchande en partie et dans son ensemble.
Quelle que soit l'approche finalement adoptée pour déterminer le TCC, l'essentiel est de savoir ce qui est « inclus » et « exclu » des données de l'enquête de référence.
- Quand faut-il utiliser un proxy wRVU ?
De nombreux médecins sont rémunérés selon une structure wRVU (unité de valeur relative) basée sur leur activité personnelle. Étant donné que cette structure repose sur l'accumulation de wRVU pour déterminer la rémunération des médecins, il est possible qu'un médecin fournisse des services qui ne sont pas décrits ou identifiés par un code CPT[1] établi. Les services sans code CPT ne se voient pas attribuer de valeurs wRVU dans le fichier des valeurs relatives du barème national des honoraires médicaux de Medicare. De plus, le barème des honoraires médicaux de Medicare ne prévoit pas de taux de remboursement pour ces services.
Dans certains cas, la détermination d'une valeur wRVU approximative peut être appropriée pour aider à déterminer la rémunération des services dans une structure basée sur la productivité wRVU.
Lors de la création de wRVU proxy, nous recommandons de comprendre et de documenter les éléments suivants :
- La nature des services et le niveau de compétence requis ;
- La fréquence de prestation des services ;
- Qui fournit les services et veille à ce qu'ils soient exécutés personnellement ?
- S'assurer que les services ne disposent pas déjà d'un code CPT attribué. Un proxy wRVU ne doit pas être utilisé comme moyen d'augmenter la valeur d'un wRVU lorsqu'un code CPT existe déjà.
- Comprendre s'il existe des codes CPT temporaires. Les codes CPT de catégorie III représentent les technologies, services et procédures émergents et ne disposent généralement pas de wRVU Medicare publiés ni de remboursement.
- S'assurer que les services sont facturables à des tiers payeurs ;
- Si les services sont facturables à des tiers payeurs, documenter le montant du remboursement pour chaque type de payeur ;
- Combien est-il payé au médecin par wRVU ?
- Combien de temps faut-il pour fournir les services ?
- La valeur wRVU pour des services de portée, de nature et de niveau de compétence similaires requis.
Une wRVU mesure l'effort de travail du médecin lié à un service clinique évalué par un code CPT. Les valeurs wRVU sont déterminées chaque année par le CMS, sur recommandation du Comité de mise à jour de l'échelle des valeurs relatives des sociétés spécialisées de l'Association médicale américaine. À cette fin, les wRVU proxy sont mieux adaptées aux services cliniques. Bien qu'il existe d'autres stratégies de wRVU proxy (administratives, académiques, etc.), ces valeurs sont plus difficiles à définir.
Les auteurs ont de l'expérience avec les wRVU par procuration pour divers services, notamment certaines procédures de reconstruction mammaire, orthopédiques, de révision de stomie, cosmétiques et esthétiques, ainsi que des procédures laparoscopiques, entre autres. Chacune de ces analyses a posé des défis pour évaluer le travail des médecins concernés. Lorsque l'analyse ne reflétait pas adéquatement le travail des médecins, une structure professionnelle basée sur les recouvrements ou sur le temps a finalement été utilisée comme alternative.
- Tous nos médecins salariés devraient-ils être rémunérés selon une structure basée sur la productivité wRVU ?
La structure de rémunération à la productivité wRVU est la plus populaire auprès des médecins salariés. Sa popularité est logique car —
- Les valeurs wRVU sont publiées en toute transparence par CMS.
- Les valeurs wRVU sont régulièrement mises à jour par CMS selon un processus rigoureux faisant appel à des experts reconnus dans le domaine.
- Les wRVU constituent un moyen cohérent et pratique d'estimer la charge de travail clinique d'un prestataire. Les valeurs wRVU ne varient pas en fonction du prestataire, mais plutôt en fonction du service fourni, sur la base du code CPT attribué. De nouveaux codes CPT sont régulièrement adoptés par les CMS pour les nouveaux services, à mesure que les modèles de soins et les méthodologies médicales évoluent.
- Les données d'enquête de référence sont abondantes pour la productivité wRVU, la rémunération par wRVU et les recouvrements professionnels par wRVU.
- Les structures de rémunération wRVU sont faciles à expliquer et à gérer.
Malgré sa popularité, la structure de rémunération wRVU présente certains inconvénients pour certaines spécialités et dans certaines circonstances. Il est préférable d'aligner les services fournis par le médecin sur la structure de rémunération. Une structure de rémunération basée sur la productivité wRVU peut ne pas être adaptée lorsque la spécialité et le service fournissent une couverture, en particulier pour les services hospitaliers tels que la médecine hospitalière et la médecine d'urgence. Dans les scénarios de couverture, l'expertise du médecin est nécessaire pour fournir un service à l'hôpital, quel que soit le nombre de patients. Ces médecins ne pratiquent pas d'interventions chirurgicales d'urgence, ne fournissent pas de procédures électives et ne constituent pas un panel de patients. Il n'est pas incorrect de rémunérer un médecin hospitalier ou un médecin urgentiste (ou toute autre spécialité hospitalière) selon une structure basée sur la productivité wRVU ; cependant, les circonstances spécifiques entourant ces médecins et les services qu'ils fournissent pourraient être mieux alignées avec une structure de rémunération alternative.
Les structures de rémunération alternatives comprennent :
- Salaire annuel fixe avec ou sans primes individuelles liées à la qualité et à l'engagement, et prise en compte des heures supplémentaires.
- Salaire annuel fixe avec ou sans primes collectives liées à la qualité et à l'engagement, et prise en compte des heures supplémentaires.
- Tarifs horaires avec ou sans primes individuelles liées à la qualité et à l'engagement.
- Tarifs horaires avec ou sans primes de qualité et d'engagement du groupe.
- Pourcentage des recouvrements professionnels.
Chacune de ces structures présente des avantages et des inconvénients et nécessite une analyse approfondie afin de garantir la cohérence des services fournis. Dans tous les cas, il est primordial de s'assurer que la structure de rémunération est conforme à la loi Stark et à la loi anti-rétrocommissions.
L'objectif de ce blog est de sensibiliser le public aux sujets d'actualité et de fournir des conseils de haut niveau et des bonnes pratiques. Les auteurs approfondiront ces sujets lors d'un prochain événement Let's Talk Compliance.
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Stark Law Changes: Hospitals Need to Revisit Physician Compensation Arrangements
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Nous remercions tout particulièrement Angie Caldwell, de PYA, qui a contribué à la rédaction de cet article.
[1] Current Procedural Terminology (CPT) est une marque déposée de l'American Medical Association.
