Nouveau HCPCS pour la gestion avancée des soins primaires

Le Centre pour les services Medicare et Medicaid (CMS) a publié le 1er novembre 2024 la version définitive du barème des honoraires médicaux pour l'année civile 2025, qui comprend trois nouveaux codes HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) pour la gestion avancée des soins primaires (APCM). Les nouveaux codes APCM entreront en vigueur le 1er janvier 2025.

Au cours de la dernière décennie, le Centre d'innovation CMS a testé plus de 50 modèles de paiement et de prestation de services conçus pour stabiliser le coût des soins et améliorer leur qualité. Conformément à l'« Initiative visant à renforcer les soins de santé primaires » du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), le CMS a procédé à un examen rétrospectif des programmes les plus efficaces en matière de soins primaires. Sur la base de son analyse, le CMS a déterminé que les praticiens de soins primaires avaient besoin d'une rémunération supplémentaire et distincte pour le temps consacré à la gestion et à la coordination des soins en dehors des visites d'évaluation et de gestion, ce qui a donné lieu à la création de trois codes APCM.

Les codes APCM

Les trois codes APCM ont généralement les mêmes exigences de base pour le praticien facturant, mais ils varient en fonction de la complexité du cas du patient :

Contrairement aux cinq codes de gestion des soins chroniques (CCM) et de gestion des soins principaux (PCM) non complexes et complexes finalisés par les CMS depuis 2013 (qui sont facturés en fonction du temps passé par le praticien), les codes APCM sont facturés mensuellement et ne sont pas liés à un nombre spécifique de minutes. Les codes APCM diffèrent également des programmes Comprehensive Primary Care, Comprehensive Primary Care Plus et Primary Care First gérés par le CMS Innovation Center, qui versaient tous aux cabinets médicaux un paiement mensuel prospectif par bénéficiaire de Medicare. Cependant, le CMS a intentionnellement conçu les services APCM pour qu'ils soient cohérents avec certains codes existants, car les populations de patients complexes qui se chevauchent ont des besoins de gestion similaires. Par conséquent, les praticiens d'un même cabinet ne peuvent pas facturer les codes APCM en même temps que quinze codes qui se chevauchent pour les services CCM, PCM, les services basés sur les technologies de communication et la gestion des soins de transition. Parmi les exemples de ces services qui se chevauchent, on peut citer les consultations interprofessionnelles avec des spécialistes, les vidéos et images d'évaluation à distance soumises par les patients, les consultations virtuelles et les communications entre les patients et les praticiens via un portail en ligne.

Conditions requises pour facturer

Pour facturer les codes APCM, les conditions suivantes doivent être remplies :

1. Consentement du patient (informer le patient des services, de son droit d'y mettre fin et des obligations potentielles en matière de partage des coûts[1]) ;
2. Première consultation (obligatoire pour les nouveaux patients et les patients qui n'ont pas été vus par le cabinet au cours des trois dernières années) ;
3. Accès et continuité des soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 (accès à un membre de l'équipe pour les besoins urgents à tout moment et continuité grâce à l'intervention d'un membre de l'équipe dédié) ;
4. Gestion globale des soins (évaluation systématique des besoins, approches systémiques visant à garantir la prestation de services préventifs, réconciliation des médicaments et supervision de l'autogestion des médicaments par les patients) ;
5. Plan de soins complet centré sur le patient (le plan doit être mis à la disposition des personnes impliquées dans les soins du patient en temps opportun, régulièrement mis à jour et fourni au patient et/ou à l'aidant) ;
6. Gestion des transitions de soins (assurer l'échange rapide des informations médicales électroniques et le suivi des patients après leur passage aux urgences et leur sortie de l'hôpital) ;
7. Coordination des soins prodigués par les praticiens, à domicile et dans la communauté (gestion coordonnée des orientations vers des spécialistes et d'autres organismes de soins de santé grâce à l'élaboration de processus et de procédures sous la forme d'accords de soins collaboratifs et de consultations électroniques) ;
8. Amélioration des possibilités de communication (pour les patients et les soignants, afin de communiquer avec les membres de l'équipe grâce à des méthodes asynchrones supplémentaires) ;
9. Gestion au niveau de la population de patients (gérer les soins préventifs et chroniques pour la population de patients du cabinet et élaborer et mettre en œuvre des stratégies visant à améliorer les résultats) ; et
10. Mesure du rendement (qualité, coût des soins et utilisation significative de la technologie certifiée des dossiers médicaux électroniques).

Certaines de ces exigences peuvent être satisfaites par la participation à un autre programme CMS. Par exemple, l'exigence relative au patient initiateur est conforme aux normes du programme Shared Savings, du modèle ACO REACH, du programme Making Care Primary et du programme Primary Care First. Par conséquent, le praticien facturant répondra généralement à l'exigence relative à la visite initiale de l'ACPM du fait de sa participation à l'un de ces quatre programmes. De même, les mesures de performance au niveau du cabinet recoupent largement les exigences de déclaration pour les praticiens éligibles au programme Shared Savings, au modèle REACH ACO, au programme Primary Care First, au programme Making Care Primary et au système de paiement incitatif basé sur le mérite (Merit-based Incentive Payment System) qui déclarent la valeur des soins primaires MVP. Ainsi, le praticien chargé de la facturation satisfera aux exigences de déclaration ACPM au niveau du cabinet s'il participe à ces programmes existants et déclare les indicateurs requis pour y participer.

Une approche collaborative pour une gestion efficace des soins

L'APCM encourage une approche collaborative qui favorise l'accessibilité et offre aux patients d'autres moyens de communiquer avec le praticien principal chargé de la facturation et le personnel auxiliaire en dehors des consultations en personne. Par exemple, alors que les codes APCM ne peuvent être déclarés qu'une fois par mois civil et par patient, le praticien chargé de la facturation peut changer d'un mois à l'autre en fonction du médecin, de l'infirmière praticienne, de l'assistant médical, de la sage-femme certifiée ou de l'infirmière clinicienne spécialisée qui assume le rôle de gestion pendant cette période. Les services de gestion des soins désignés peuvent également être assurés par du personnel auxiliaire sous la supervision générale du praticien chargé de la facturation.

Conclusion

Bien que ces nouveaux codes s'accompagnent d'un certain nombre d'exigences administratives, les codes APCM offrent aux praticiens des possibilités supplémentaires de percevoir des remboursements pour des services de gestion des soins, dont certains sont peut-être déjà fournis. Le HHS souligne depuis longtemps que des services et des relations de soins primaires efficaces sont essentiels pour améliorer l'équité en matière de santé et l'accès aux soins. Dès 2014, le CMS a reconnu la gestion des soins comme un élément clé des soins primaires. À ce titre, l'objectif du CMS en proposant ces codes est de permettre aux cabinets médicaux d'améliorer ou d'étendre leurs services de gestion des soins, ce qui permettra à son tour de réduire la mortalité au niveau de la population et de réduire les disparités.

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[1] Ces codes ne sont pas considérés comme des services préventifs supplémentaires pour le moment ; par conséquent, les obligations de coassurance s'appliquent toujours.