遠隔患者モニタリング（RPM）は医療の次なる大きな潮流である。ただ患者はまだそのことを知らない。そして多くの医師も同様のようだ。木曜日、CMSは新たなRPMコードに関する最終規則を公表した。正式名称は「慢性疾患遠隔生理学的モニタリング」である。 新たに3つのRPMコードが追加され、いずれも2019年1月1日より適用開始となる。これらのコードは、医療提供者がRPM技術を効果的かつ効率的に活用し、患者のケアニーズをモニタリング・管理することを促進するものである。
メディケア遠隔患者モニタリング よくある質問（FAQ）
1. メディケアはすでに遠隔患者モニタリングをカバーしていますか？
はい。新しいコードが導入される以前から、メディケアはCPTコード99091で請求される遠隔患者モニタリング（RPM）サービスに対して、既に別途の償還を提供していました。 このサービスは「患者および／または介護者によって医師またはその他の資格を有する医療専門職（教育、訓練、免許／規制（該当する場合）により認定され、最低30分の時間を要するもの）にデジタル保存および／または送信される生理学的データ（例：心電図、血圧、血糖モニタリング）の収集および解釈」と定義されています。 本規定は2018年1月1日に初めて施行された。
2. なぜ CMSはなぜ 新しい RPM コードを
業界関係者は概ねCMSがCPT 99091を有効化したことを称賛した一方で、現行の技術と人員配置モデルを用いた遠隔患者管理（RPM）サービスの提供方法を最適に記述できていない点を認識している。 この不備は、CPT99091が16年前のコードであり、これまで単独で支払対象となるサービスではなかったことに起因する可能性がある。（これはCMSが「アンバンドル」し、単独支払サービスとして指定した古いコードである。） 実際、AMAのCPT編集委員会は2017年末に3つの新規RPMコードを開発・確定しました。これらはCMSが2019年発効で確定したコードです。新規コードは現代のRPMサービスを正確に反映する点で、はるかに優れた役割を果たしています。
3. 新しいRPMコードとは何ですか？
新たな慢性疾患遠隔生理学的モニタリングコードは以下の通りです：
- CPTコード99453：「生理学的パラメータ（例：体重、血圧、パルスオキシメトリー、呼吸流量）の遠隔モニタリング、初回；機器の使用に関する設定および患者教育」
- CPTコード99454：「生理学的パラメータ（例：体重、血圧、パルスオキシメトリー、呼吸流量）の遠隔モニタリング、初回；装置の供給（日次記録またはプログラムされたアラートの送信付き）、30日ごと」
- CPTコード99457：「遠隔生理学的モニタリング治療管理サービス、暦月内に患者／介護者との双方向コミュニケーションを必要とする臨床スタッフ／医師／その他の有資格医療従事者による20分以上の対応時間」
4. 請求に必要なCPT 99457を請求するにはどのくらいの時間が必要ですか？
暦月あたり少なくとも20分。 これはCPT 99091とは異なり、後者は30日間ごとに最低30分を必要とします。CPT 99457は30日間単位ではなく暦月を基準としているため、追跡がはるかに容易です。CPT 99457は月単位で償還されるため、記録管理や請求提出との整合性がより容易になります。
5. どのような種類の 技術がN新規RPMコードの対象となる技術の種類は？
多くの提唱者がCMSに対し、CPTコード99453、99454、99457の対象となる技術の種類を明確化するよう要請した。一部の団体は、これらのコードが対象とすべき技術の種類として、受益者のスマートフォンに統合可能なソフトウェアアプリケーション、ホルターモニター、フィットビット、人工知能メッセージングなどを例示した。 その他の例としては、行動健康データやウェルネスアプリケーションからのデータ、あるいは患者のセルフケアタスクの結果などが挙げられた。残念ながら、CMSは最終規則において対象となる技術の詳細を一切示さなかったが、これらの問題について医療従事者や関係者に情報を提供するためのガイダンスを今後発行する予定である。これはおそらくCMS MLN記事またはQ&Aの形式となる見込みだ。
6. 誰が RPMサービスを提供できるのは誰ですか？
CPT 99457では、医師、資格を有する医療専門家、または臨床スタッフがRPMサービスを実施することが認められています。臨床スタッフには、例えば、看護師（RN）や医療助手が含まれます（州法の業務範囲および州法の監督要件に従う）。 「臨床スタッフ」の包含がCPT 99091との最大の相違点である。当該コードは「医師および有資格医療専門家」に限定されるためである。全ての施術者は適用される州法および業務範囲法に従って診療を行わなければならない。CPT 99457で使用される「その他の有資格医療専門家」という用語は定義済み用語であり、その定義はCPTコードブックで確認できる。
7. RPMは可能か (CPT 99457) 「関連サービスとして」として請求できますか？ どのレベルの レベルが必要ですか？
CMSは、CPTコード99457は専門職の時間的労力を記述するものであり、「従って、医療従事者の専門的サービスに付随する補助職員によって提供されることはできない」と述べた。
この立場は、CMSが慢性疾患管理（CCM）サービス（CPTコード99487、99489、99490）に対処した方法とは著しく異なる。これらのCCMサービスについては、CMSは一般監督下での「インシデント・トゥ」請求を認める例外を設けた。 （「請求を行う医療従事者自身が直接提供しないCCMサービスは、当該医療従事者の指示のもと、臨床スタッフが『インシデント・トゥ』ベース（請求医療従事者が提供するサービスに不可欠な一部として）で提供するものとする。ただし、適用される州法、免許、業務範囲に従う。臨床スタッフは、請求医療従事者の従業員であるか、契約下で勤務する者であり、メディケアはCCMに対して当該医療従事者に直接支払う。」）
CMSがCCMサービスを扱った方法に照らせば、CPT 99457に対するCMSの異なる扱いは理解しがたい。 CCMと同様に、ほとんどのRPMサービスは、医師と補助スタッフが同時に同一施設内にいる必要がなく、医師が遠隔医療を通じて一般的な監督を行える「一般的な監督下」において最も効率的に提供される。これは運営とビジネスモデルにおいて大きな違いを生む。我々はCMSが決定を見直し、代わりにCPT 99457の請求を「一般的な監督下」で認めるべきだと考える。
8. メディケアは遠隔患者モニタリング（RPM）デバイスの設置と患者教育の費用を負担しますか？
はい。CPTコード99453は、新規患者の受け入れに関連する初期作業、機器の設定、および機器の使用に関する患者教育に対して、別途の報酬を提供します。
9. 遠隔診療（RPM）の保険適用には、患者が地方地域にいる必要があるのか？
いいえ、患者は地方や特定の場所にいる必要はありません。複雑で限定的なメディケアの遠隔医療サービス適用範囲に不満を抱える医療提供者は、 遠隔患者モニタリング（RPM）はメディケアの遠隔医療サービスとは見なされない。むしろ、電子的に送信された心電図や放射線画像の医師による解釈と同様に、RPMサービスは医療従事者と受益者の直接的な接触なしに医療情報を解釈する行為です。メディケアは、RPMサービスを対面診療と同等の条件で支払い対象とし、許可された発信地や地方地域に関する追加要件は一切設けられていません。
10. 患者は在宅で遠隔患者モニタリング（RPM）の保険適用を受けることは可能ですか？
はい、患者は自宅で遠隔患者モニタリング（RPM）サービスを受けることができます。
11. RPMでは対面試験または双方向音声・映像試験が必要ですか？
RPMサービスは、本質的に非対面であるため、双方向の音声・映像の使用を必要としない。いくつかの団体は、リアルタイム映像、保存・転送方式の診察、あるいは患者ポータルを介した患者と医療提供者間の単純なメッセージ交換など、診察実施に用いる技術についてCMSが規定的になるべきではないと要請した。 CMSは、RPMサービス提供に用いる技術について過度に規定しないという要望に理解を示し、RPMサービス提供に用いられる技術的モダリティを特定するにあたり、CPTコード記述およびガイダンスに準拠する方針を表明した。
ただし、新規患者またはRPM請求前1年以内に当該医療従事者の診察を受けていない患者については、医療従事者はまず患者と対面診察（例：年次健康診断または身体検査）を実施しなければならない。E/Mサービスレベル2～5（CPTコード99212～99215）がこの対面診察の対象となる。 移行期ケア管理（TCM）サービスも対象となる。ただし、請求医による対面診察を伴わないサービス、またはメディケアにおいて別途支払対象とならないサービス（例：オンラインサービス、電話その他のE/Mサービス）は、初回診察として認められない。
12. 患者は遠隔患者モニタリング（RPM）サービスに同意する必要がありますか？
はい、医療従事者は遠隔患者モニタリング（RPM）サービスについて患者の同意を得て、患者の診療記録に文書化する必要があります。CMSは新規コードの最終規則でこれを直接言及していませんが、CPTコード99091では必須要件であり、CPTコード99453、99454、99457においても同様の要件が求められる可能性が高いです。
13. RPMサービスには患者負担金がありますか？
はい、メディケアパートBサービスとして、患者は遠隔患者モニタリング（RPM）サービスに対し20％の自己負担金を支払う義務があります。複数の団体がCMSに対しRPMサービスの受益者自己負担金廃止を要請しましたが、CMSはRPMを含むほとんどの医師サービスについて、適用される受益者費用分担を変更する権限を有しないと説明しました。 医療提供者は、患者（または患者の二次保険者）に対して自己負担分を請求するよう注意が必要です。患者の自己負担を日常的に免除することは、連邦民事金銭罰則法および贈賄防止法に基づく不正・濫用のリスクを招く可能性があるためです。
14. RPMは慢性疾患ケア管理（CCM）と併せて請求できますか？
はい、医療提供者は同一月にCPTコード99457とCPTコード99490の両方を請求できます。これは、遠隔患者モニタリング（RPM）サービスの提供に伴う分析が、継続ケア管理（CCM）やその他のケア管理サービスを補完する性質であるとCMSが認めているためです。ただし、これらのサービス提供に要した時間は、同一月におけるRPMコードとCCMコードの双方の必要時間として重複計上することはできません（二重計上不可）。 したがって、両コードの請求には合計40分以上（CCMに20分、RPMに20分）が必要です。
次に何をすべきか次に何をすべきか？
遠隔モニタリング（RPM）に関心を持つ医療提供者、テクノロジー企業、および遠隔医療起業家は、この新たな機会に向けて準備するため、以下のステップを今すぐ検討すべきです：
- コンプライアンスに準拠した遠隔患者モニタリング（RPM）サービスモデルの基本となる請求および監督規則を、正確に深く理解する時間を確保してください。 概念実証は賢明ですが、プロバイダーは自らが「販売」または提供するモデルが実際にメディケア請求要件に準拠していると確信するまでは、技術や事業開発の問題に過度に注力すべきではありません。さもなければ、メディケア管理契約者が支払後監査を実施し請求に不備があると判断した場合、彼ら（または顧客）は多額の過剰支払い責任に直面する可能性があります。
- ビジネス間（B2B）向けRPM契約のモデルを開発する。この契約は、技術のみの契約、サポートサービスのみの契約、またはその両方の組み合わせのいずれかである。
- 現在CCMサービスを提供している企業は、特にRPMへの事業拡大に注力すべきである。CCM企業にはRPMサービスの恩恵を受けられる既存顧客が存在するだけでなく、非対面技術と臨床統合要件もほぼ類似している。 さらに、CCMとRPMは同一患者に対して同月内に別個に請求可能であり、追加収益源となります。重要な注意点：CCMとRPMの対応時間は重複計上できません。両方の請求には月間最低40分（CCM20分＋RPM20分）が必要です。
結論
遠隔生理学的モニタリング（RPM）技術とサービスを提供する起業家やスタートアップ企業は、メディケアにおけるこれらの新たな請求機会を理解するための措置を今すぐ講じるべきである。 慢性疾患遠隔生理モニタリング（RPM）向けの新たなCPTコード導入により、今後数年間でRPMは大きな成長可能性を秘めた分野となるでしょう。RPMや非対面技術を活用して患者集団の健康管理やケア調整サービスを構築している病院や医療提供者は、これらの新コードを真剣に検討し、継続的収益の創出と患者ケア体験の向上につながる動向を常に把握しておく必要があります。
遠隔医療、テレヘルス、バーチャルケア、その他の医療イノベーションに関する詳細情報（チーム、出版物、その他の資料を含む）については、Foleyの 遠隔医療・デジタルヘルス産業チーム をご覧ください。また、2017年遠隔医療・デジタルヘルス経営者調査もご参照ください。
