今回のエピソードでは、Foley & Lardnerの全国遠隔医療・デジタルヘルス産業チーム代表であるナサニエル・ラクトマンが、タスク・ストラテジーズのマネージングディレクター、クイン・シェーンを訪問します。両者は、消費者向け直接（DTC）遠隔医療サービスの現状、起業家への助言、優れた非同期型遠隔医療政策の要件、そして2020年に仮想医療業界が直面するであろう課題について議論します。
「ブロードバンド環境が整っていない地域において、全ての患者とのやり取りにビデオ通話を義務付ける場合、アクセス拡大を目的とした政策が、かえって医療格差を拡大させる結果となる」
DTC遠隔医療の台頭は…外来種ではなく、従来の医療提供方法の欠陥と、新たな患者層が抱く新たな期待の結果である。
「[他のオンライン商品]販売で得た知識の一部を、患者との関わりやマーケティングに応用することは可能です。ただし、マットレスやカミソリを売っているわけではないことを肝に銘じてください。医療アドバイザーを招き入れ、医療チームの非公式なネットワークを構築しましょう。」
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下記のインタビュー内容は逐語的な記録ではありません。番組で取り上げられた内容の概要をお伝えできるよう努めております。インタビュー内で言及された資料やリソースへのハイパーリンクは、下記の文字起こしに含まれています。どうぞお楽しみください！
ポッドキャスト文字起こし
ナサニエル・ラクトマン
本日は特に著名なゲストをお迎えしております。タスク・ストラテジーズのマネージング・ディレクター、クイン・シェーン氏です。クイン氏は規制に関するアドバイザリーサービスを提供し、テレヘルスやテクノロジー分野を含むクライアントのミッション達成に向けたソリューションの策定・実施を担っています。
テレヘルスやDTCサービスに関するカンファレンスであなたの講演を聞いたり、業界内で専門的な話を聞いたりしたことはありますが、おそらくリスナーの多くはまだお会いしたことがないでしょう。まずはご自身について、そしてタスク社での役割について少しお話しいただけますか。
クイン・シェーン
私は現在タスクに在籍し、大企業とスタートアップ双方を対象に規制・政策アドバイザーとして活動しています。当初の経歴としては、州レベルの選挙運動で約3年間政治分野に従事し、特に医療政策関連のプロジェクトを最も得意としていました。
その後、大手法律事務所2社で約5年間、医薬品・医療機器関連の業務に従事しました。主に製品責任訴訟において被告側を担当していました。そうした業務に飽きた頃、タスク社に加入する機会を得ました。
私は政治の世界にいた頃、創業者であるブラッドリー・タスク氏と一緒に仕事をしたことがありました。彼が、法律事務所を離れて新しいことに挑戦する機会を私に提供してくれたとき、その仕事が具体的にどのようなものかはまったくわからない状態でしたが、私は「それはいいですね！」と答えました。
タスクは興味深いモデルです。当社は当初、大企業向けの政治・規制戦略会社としてスタートしました。例えば、複数の州で税務問題に直面している企業があれば、当社は戦略を立案し、現地チームを構築し、問題の内容に応じて反対運動または支持運動を展開するキャンペーンを運営します。 創業者はこのモデルと手法が、既存勢力や既得権益と戦うスタートアップ企業に特に適していると気づきました。彼らの革新は現行の規制構造と必ずしも一致しないからです。約8年前にウーバー初の政治顧問として招かれた彼は、その成功を受けて、こうした企業への助言業務も拡大することを決断しました。
スタートアップ企業から大企業まで、政策立案の支援、規制上の課題解決の支援、コミュニケーション戦略の策定支援、立法への賛否表明、パートナーシップの確保、調達業務の遂行など、あらゆる業務を包括的に行っています。
ナサニエル・ラクトマン
CEOがそのアイデアで全ての注目を集めるかもしれないが、そのアイデアを支えるチームは…それはあなたですか？そう言ってもいいでしょうか？
クイン・シェーン
いいえ、当社には素晴らしいチームが揃っており、その多くは政府機関での勤務経験を持つ人材です。彼らは規制当局や政府、立法者の思考様式を熟知しています。訴訟弁護士として活動していた頃は、法制度の枠組み内で利用できる手段は限られていました。タスクの素晴らしい点は、キャンペーンを展開する際や、企業が規制の形成・変更を目指す支援を行う際に、そのツールボックスが無限に近いことなのです。 どんなに突飛なアイデアでも構いません。それが真の創造性を可能にするのです。
ナサニエル・ラクトマン
DTC医薬品とは何か、そして医療業界全体においてどのような位置づけにあると考えますか？
クイン・シェーン
それは本当に良い質問です。 そのモデルについて、どのような利点や疑問点があるのかを説明する前に、それがどの程度解明されているかは分かりませんが、DTC遠隔医療は、実店舗を持たずに患者と直接関わる企業の新興トレンドとして位置付けられています。多くの場合、患者が自ら治療を開始し、診断を受け、治療を行い、最終的には希望する顧客に対して処方箋を発行するまでを統合したモデルで展開されています。 DTCの概念自体は全く新しいものではなく、こうした企業は患者と直接ケアを開始し、患者のいる場所で対応するという確立された基盤の上に構築されていると私は見ています。
ナサニエル・ラクトマン
本質的に、医療サービスへの異なるアプローチ方法。
クイン・シェーン
この種のベンチャー資本による新興企業について言えば、彼らが優れている点は、確立された承認済みインフラの異なる要素——例えば医療システムで採用されている非同期型構造化面接や、製薬会社が実現している通信販売による調剤業務といったアイデア——を取り入れつつ、ユーザーに真にパーソナライズされた顧客体験を組み込んでいることだと思います。
彼らはそれを非常にうまくやり遂げ、医療システムに新規患者、あるいはしばらく医療システムから離れていた患者を取り込む方法を見出しました。このモデルで目にする新たな点は、あらゆる要素の統合と、この医療提供形態において新規患者を巻き込む方法を確立した点にあると思います。
ナサニエル・ラクトマン
まあ、確かに人気があるよね？伝統的な病院や医療グループは広告を出していると思うけど？看板を立てたり、新聞に広告を出したり、家に手紙を送って「ねえ、図書館でチャットをするよ。脊椎固定術について学んでみない？」って言うんだ。 脊椎固定術について学んでみませんか？」でも、このDTC遠隔医療の人気は、そんな規模じゃないし、まるでホッケースティックのように急上昇してる。この人気急上昇の要因は何だと思う？
クイン・シェーン
これは複数の要因が重なった結果だと思います。医療全般が、より適切な表現が見つかりませんが、いわゆる「便利な医療」市場で魅力を増していることは既に確認されています。緊急診療クリニックの台頭も見られました。小売医療クリニックも登場しました。それに並行して、従来型の診療所を持つプライマリケア医以外の医療提供形態も広がっています。
しかし同時に、顧客や患者が自らの医療をより主体的に管理するよう求められる傾向も見られます。つまり、意思決定の主導権を握り、自己負担で支払うことを求められるのです。そして第三の要素として、あらゆる分野でより情報通になった人々が、自身の健康に対してより責任を持ち、自ら決断を下そうとする姿勢が広がっています。
ナサニエル・ラクトマン
DTCテレヘルス（直接消費者向け遠隔医療）の広告について、従来型の実店舗型医療機関と比較した場合、どう思いますか？どのような点で違いがあり、より優れている、あるいは劣っていると言えるでしょうか？
クイン・シェーン
DTCに関する報道全般について言えることの一つは、リスクを取る度合いが媒体によって異なるため、一概に言うのは難しいということです。
彼らが実際に行っているのは、患者に直接語りかけることであり、この新たなデジタル空間において様々な業界で採用されているマーケティング手法を活用しているのです。患者が理解できる方法で接触し関与し、時には数多くのスティグマ化された病状に対する偏見を打ち破る方法も取っています。 しかし同時に、マーケティングについて議論する際には、マーケティングに対する批判や疑問が必ずしも質の低い医療提供と同義ではないことを明確にすべきだと考えます。地下鉄での宣伝手法や患者へのアプローチ方法に違和感を覚えることが、そのまま患者が劣悪な医療を受けているという結論につながるという混同が生まれているように思います。これは見当違いの批判だと考えます。
ネイト、君の意見が聞きたいな。
ナサニエル・ラクトマン
彼らは素晴らしい仕事をしていると思います。医療保険会社は長年、頭を抱えながら「かかりつけ医としっかり向き合ってください。医師の診察を受けてください。病気を放置しないでください」と訴え続けてきたのです。
さて、ついに医療企業の波が「なるほど、彼らの言う通りだ。人々の関心を高め、医療への参加を促す取り組みを強化しよう」と動き出した。この第一世代の波では特定の疾患に限定されたり微妙な差異があるかもしれないが、プライマリケアやコンシェルジュ型の包括的ケアを提供するDTCテレヘルス企業が多数登場している。
クイン・シェーン
そして、アン・モンド・ジョンソンも今年初めに短いながらも核心を突いた素晴らしいブログ記事で同じ指摘をしていたと思う。つまり、こうした企業が人々を巻き込む手法から我々は何を学べるのか、ということだ。
「私の懸念点はここです」とか「ここが気になります」とか「これはどうですか？」といった質問は依然として可能です。それらは正当な疑問ですが、患者を受け入れる方法だけに基づいて医療への懐疑心を抱くわけにはいきません。
ナサニエル・ラクトマン
もしもそれがただ停止したら？もしもDTC広告がすべて止まったら？患者たちはどうなるのか？
クイン・シェーン
DTC企業に対するこうした批判を見ると、彼らが提供する医療の代替手段が対面診療であるという神話が存在すると感じることが多いが、それは真実ではない。むしろ何の医療も受けられない可能性の方が高い。つまり、人々が自身の健康を管理し、医師や臨床医と相談し、実行可能な次のステップを模索する機会を逃しているのだ。 新規市場への参入、アクセスの拡大、そしてこれらの企業が実践している手法から学び、より多くの患者を医療の輪に取り込むための真の機会を、私たちは失っているのだと思う。
ナサニエル・ラクトマン
患者が直接医療提供者（DTC）テレヘルス企業を利用できるようになるほど、かかりつけ医の存在意義は薄れると思いますか？患者がかかりつけ医を受診しなくなる原因になるでしょうか？
クイン・シェーン
もし単に、より多くのDTC疾患特化企業、あるいは数種類の疾患のみを扱う企業について議論している場合、こうした企業の多くは、かかりつけ医の代替ではなく補完的な存在であると自認している。
今後、これらの企業が次の段階として取り組むべきことは、かかりつけ医との連携をどう構築するかです。診療の引き継ぎはどのように行われるのか？ 継続的なフォローアップは、患者とかかりつけ医の関係を促進するためにどう機能するのか？
しかし教訓として得られた点、あるいはプライマリケア医が市場で参入できる領域に立ち返ると、完全統合された消費者向け直接体験と、新規患者獲得において彼らが成し遂げた成果こそが、医療の未来像だと私は考える。より多くのプライマリケア医が、患者との関わり方という二つの側面だけでなく、自らの診療における医療提供そのものの一形態として、この手法を検討すべきだろう。
おそらく、当社の性質上、あなたは私よりもこうした手法を頻繁に扱っているでしょう。ベンチャー分野では、いわゆるグレーゾーンの企業——電動スクーターのような分野や、現在では大麻の新興市場など——を数多く扱います。そして、その将来像がどうなるのか。根本的な問いは、これを認めるべきか否か、つまり「イエス」か「ノー」かという点にあります。
今回の新たなDTC医療企業群は事情が異なる。彼らは既に存在し、既存のインフラと協働可能だ。グレーゾーンではなく、厳格に規制された領域に属している。確立された基盤の上で新たな医療提供を実現しているのだ。
私の願いは、一部の人々にとって、強力なプライマリケア医モデルがこれらの企業と連携して機能し得るということです。
ナサニエル・ラクトマン
人気の上昇は、これらの新興企業が正しく行っていることによるものだと思いますか、それとも既存の伝統的な医療提供者の一部が間違ったことをしていることによるものだと思いますか？
クイン・シェーン
プライマリケア市場には、こうした企業が行っていることに対して明らかに満たされていないニーズが存在します。一歩引いて考えてみると、批判や「DTC診療では何が失われ、何が欠けているのか」という疑問の根底には、ここでの人気の高まりを無視して、プライマリケアとその体験が大多数の人々にとってどのようなものかについて、ロマンチックな幻想が抱かれているのです。
正確な数値は不明ですが、30歳未満のミレニアル世代の40％がかかりつけ医を持っていません。診察予約までの平均待ち時間は30日です。 診療時間の40％は臨床的ニーズのみに費やされていると思います。消費者直販モデルが対応しているニーズを真に検討するなら、現在のプライマリケア体験がどの段階にあるかを現実的に把握する必要があります。多くの場合、医療提供者とのつながりがなく、ケアの継続性が欠如しているのです。
問題がある場所へ自ら足を運び、解決したいと願う。しかも自分の都合の良い時間に、便利で手頃な価格で、気軽にアクセスできる方法で。しかし現状のシステムは、そうしたニーズに応えられるようには設計されていない。
そこでこれらの企業は、既存の慣行を基盤として発展させ、それらを統合し、患者と顧客である患者の体験に焦点を当てることができた。そのアプローチは非常に受け入れられやすいものだった。
ナサニエル・ラクトマン
少なくとも部分的には、DTCテレヘルスの台頭は外来種のようなものではない、というおっしゃっているように聞こえます。むしろ、従来の医療提供方法の欠点と、新たな患者層が抱く新たな期待の結果である、ということですね。
クイン・シェーン
確かに。多くの人々がこの話題に触れています。私たちはEバンキングを利用し、Eショッピングも行っています。新たな世代、つまり若い世代の台頭により、特定の方法でケアの提供が期待されています。彼らがインタビュー形式の質問に答え、その方法で自己表現することは珍しいことではありません。 依然として対面での直接ケアを好む人は多いですが、それが利用しにくく、予約を取るのにかなりの時間を要するため、利便性が失われてしまいます。
書類を4回も記入させられ、医師もまた同じ内容を入力する。避妊薬のようなものを手配できる、こうした効率化されたモデルが多くの人々にとって非常に魅力的であるのは理解できる。
米国遠隔医療協会のCEOであるアン・モンド・ジョンソンは、この春に素晴らしい短いブログ記事を執筆した。その内容は、DTC企業を改めて見つめ直し、そこから学べることを考えるよう読者に強く促すものだった。なぜなら、こうした企業は消費者や患者に確かに共感を呼び起こし、新たな方法で彼らを巻き込んでいるからだ。
彼女はその医療提供体制を単に批判し、その質を問うことに留まらず、その隔たりを埋めるための理解を求め、彼らが患者とどのように関わり、どのように医療を提供しているのかをより深く理解するよう促した。
最近、新興モデルに対する批判や批評（とでも呼ぶべきもの）が数多く出ていますが、それについてどうお考えですか？マーケティング関連の批判はさておき。
ナサニエル・ラクトマン
それは当然の懸念だと思います。一般的に、対面であれオンラインであれ、患者は担当の医療専門家（医師や看護師など）にある程度の信頼を寄せているものです。だからこそ、医療専門家は責任を果たさなければなりません。
こうしたオンラインサービスを多くの企業が提供する規模に拡大した場合、たとえ医療提供者自身でなくとも、患者や消費者、利用者が安全かつ適切なケアを受けられるよう、自らの義務を確実に果たす姿勢は確かに見受けられます。
患者の具体的な臨床上の使用事例や状況によって異なります。なぜなら、必要な診断なしに対面診療を行うことが不適切であるのと同様に、あらゆる病状が遠隔診療に適しているわけではないからです。ただし重要な点は、実際にデータを検証すれば、これが広範なパニックや患者への危害ではないことが示されるだろうということです。
では、いくつかのポイントについてお話ししましょう。まず、医療過誤訴訟全般についてです。通常、遠隔診療サービスの保険料は、同一の対面診療サービスと同等かそれ以下です。なぜでしょうか？保険料は、医療過誤保険会社による支払いと和解金の直接的な結果です。支払いと和解金が多く発生しなければ、保険料はそれほど高くならないのです。現在、遠隔医療や仮想診療サービス向けの医療過誤保険は非常に手頃な価格で加入できます。
第二に、アメリカ遠隔医療協会の現会長であり、マサチューセッツ総合病院（Partners HealthCare）の医師であるジョー・クヴェダー博士が、非常に興味深い研究を行った。これはJAMAノートに掲載されたもので、確か今年の5月か4月だったと思う。彼と共同研究者は2018年の任意の1か月を抽出し、「DTC遠隔医療と医療過誤という概念を解き明かそう」と試みたのである。
彼らは、医療過誤を主張した公開されているDTC遠隔医療の事例で、裁判官や仲裁人などによって審理されたものを全て探し出し、約500件を特定した。文献調査を行ったところ、あらゆる事例において裁判官は医療過誤は認められないと判断していた。
ただし、これはDTC遠隔医療に医療過誤が全く存在しないという因果関係を示すものではありません。しかし、その選択された1か月間において、医療過誤がゼロであったことは示しています。著者らは、その理由の一部として、主に症状の重症度が低いこと、さらに特にDTC企業が非常に厳格に管理していることを推測しています。 彼らは、ウォークインクリニックで見られるような、あらゆる突発的な患者のニーズに対応しようとする「ショートストップ」役を担ってはいません。それは若手医師が週末の当直を担当する悪夢のような状況です。「精一杯やれ、若造」という感じで、患者が死なないことを祈るだけです。しかし、これらの遠隔医療企業はこう言います。「私たちは全員やあらゆる症状を治療するつもりはありません。 私たちは1つか2つのことに特化し、ミスや患者への危害の可能性を最小限に抑えるために、それを本当に徹底的に追求する」という姿勢です。私はこのコンセプトを高く評価しています。それはまるでキツネとハリネズミの哲学的な概念のようです。一つのことを選び、それを本当に、本当に完璧に遂行し、それを繰り返すのです。
クイン・シェーン
同感です。彼らは、あなたが言うように一つのことを極めて高い水準で遂行する、特定の疾患領域における専門家のような働き方をしています。質問をすることは当然だと私も思います。リスクは高いのですから。彼らの医療提供は一定の基準を満たすべきです。
私が苛立つのは、常にこうした比較が行われる点です。患者Xはどのように治療されたか、対して対面診療ではどう扱われるか？ こうしたモデルが構築される際、特にメディアでは常に多くの前提が伴いますが、最近のJAMA論文でも同様の傾向が見られました。同論文は実に優れた疑問を提起していました。 もし彼らが、あなたと私が共に携わるDTC企業ともっと時間を過ごせば、より安心感が生まれると思う。
しかしその論文（JAMA掲載論文）では、こうした広告を通じて避妊手段を得る女性の例が挙げられており、問題となるのは「何が失われるか」という点だ。この接触において何が失われるのか？ 彼らはこう述べる。「アプリ経由で避妊手段を得る場合、長期的な選択肢や避妊法（例えばIUDなど）について医療提供者と話し合う機会を逃している可能性がある」と。これが彼らの提示する一例である。
そこには多くの要素が絡んでいると思います。まず第一に、以前も述べたように、プライマリケアの経験がどのようなものになるかというロマンチックな幻想です。多くの女性に話を聞けば、避妊について医師に相談した際、IUD（子宮内避妊器具）について質問も提案もなかったというケースがあるでしょう。それが理想的な基準かどうかはさておき、必ずしも常にそうなるわけではないのです。
そこに組み込まれた第二の仮定は、その患者をケアする代替手段が実店舗に行くことだという点だ。なぜなら、それは事実ではないからだ。つまり、そこで提供されるケアの代替手段は、おそらく全くケアを受けられない状態である可能性が高い。
薬剤師が避妊薬を処方する研究結果が発表されましたが、それによると、薬剤師から避妊薬を受け取っていたメディケイド受給患者の75％は、当時避妊手段を全く使用していなかったと示されています。薬剤師による処方というこの革新的ケア提供モデルがなければ、避妊手段はほぼ確実に存在しなかったでしょう。この前提を再考する必要があります。
では三つ目は、何が得られるのか？特にこうした専門的な疾患では、患者が偏見にさらされていることは承知している。私が話を聞いた医療提供者の何人かはこう言っていた。「非同期型の構造化面接では、患者は診察室にいる時よりもずっと率直で正直になる」と。
つまり得られるのは、意思決定のためのより多くの情報とデータポイントです。得られるのは、臨床医が答えなければならないあらゆる質問や考慮すべきあらゆる相互作用を記憶する必要がなくなることです。なぜなら優れた非同期面接には、臨床プロトコルやエビデンスに基づくガイドライン、その他のチェック機能が組み込まれており、患者の注意を患者の核心的なニーズに確実に導く助けとなるからです。
ナサニエル・ラクトマン
ここで大胆な見解を述べよう：DTC遠隔医療自体が医療サービスのサイロ化を助長するわけではない。むしろ相互運用性と統一された医療記録を導入することで、この問題を解決できる。賛成？反対？
クイン・シェーン
同意です。断片化された医療、サイロ化された医療は、一般的にDTCだけではないと思います。繰り返しになりますが、私が言及していたのは便利な医療の台頭についてです。
時々、人々はこう言います。「もし誰かがこうしたDTCプラットフォームでニキビ治療薬や片頭痛治療薬を入手し、その診察を主治医が知らなかったらどうなるのか？」と。しかし、同様の問題を抱えて小売クリニックや緊急診療クリニックを受診した場合にも同じことが起こり得ます。相互運用性はDTC市場特有の問題ではないのです。
ナサニエル・ラクトマン
医療政策とDTCについて話しましょう。まだ弁護士ですよね？
クイン・シェーン
はい。
ナサニエル・ラクトマン
DTC遠隔医療：業界にはさらなる規制が必要か？
クイン・シェーン
業界にはより優れた規制と、患者中心のより思慮深い規制が必要だと考えます。これが今後の課題となるでしょう。これまで消費者の話に多くの時間を費やしてきましたが、患者が消費者としてこの新たなエコシステムで異なる役割を果たしている以上、患者により多くの選択肢を提供しつつ、安全で質の高い医療を確保するという適切なバランスを、今後どう維持していくかが問われています。
それは常に緊張関係にあるでしょう。現在の遠隔医療分野では、より慎重な規制が必要だと考えます。ある記事で、DTC遠隔医療企業は規制の空白地帯で運営されていると書かれていました。この指摘は何度か取り上げられていますが、DTC企業や彼らが雇う弁護士にとっては驚くべきことだと思います。なぜなら、彼らは規制の空白地帯で運営されているわけではないからです。 ご存知でしょう。私も承知しています。51の州医療委員会、51の州薬事委員会、州司法長官、FDA、FTC、HIPAA、HHSが存在し、さらに非公式な規制主体として保険者も存在します。この分野に規制が存在しないという主張は、単に正確ではないのです。
各州間で、遠隔医療による診療提供時に許容される診療形態について、包括的に一貫性と予測可能性を高める必要があります。その方向に向かっていると思います。いずれは全州で一定の統一性が生まれ、診療水準が満たされている限り診療形態は重要ではないという点で、あなたと私の見解は一致しているはずです。
ナサニエル・ラクトマン
それは実に鋭い観察ですね。例えば、モダリティってありますよね？三つのカテゴリーです。音声、動画、双方向音声、そして非同期。なぜそうした区分が生まれたのか、あなたの見解は？なぜ州は、例えばフロリダ州の法律のように、患者と医師が別々の場所にいる場合の安全な電子通信を使うのではなく、そうした区分を設けたのでしょうか。
クイン・シェーン
これは素晴らしい法律だ。フロリダ州、頑張れ。この医療提供の進化と理解が進んでいると思う。対面式の実店舗から移行した時、まさに起きていることを忠実に再現する必要があった。ビデオ要件があり、情報を得られることで多少安心感は増すが、ライブ音声によるやり取りがあれば問題ない。
技術が高度化するにつれ、消費者の嗜好も変化し、「これを効率化できる。一部の患者にとっては、適応性があり、双方向的で、構造化された非同期の面接でも問題ない」と考えるようになった。
それと並行して、常に悪質な行為者が存在します。2007年、2008年頃には、薬局が静的な質問票を使用し、規制薬物を含むあらゆる不適切な処方箋発行につながった事例が見られました。この問題の解決策は、オンライン質問票を用いたあらゆる種類の処方箋発行を禁止することです。
政策の観点から言えば、そうした問題点は技術が常に進化している点にある。2008年当時の質問票が意味していたことと、現在の詳細な医療面接が意味するものは異なる。彼らが想定していた質問票、あるいは2008年に意図していた内容とは異なるのだ。彼らが言及していたのは、8つの質問項目に丸を埋める形式のものだった。
その方針を貫くには、規則の絶え間ない更新が必要となります。さらに懸念されるのは、多くの予期せぬ結果を招く可能性がある点です。明らかな大きな公約の一つは、医師不足の地方地域への医療提供でした。しかし、ブロードバンド環境が整っていない地域で、全ての患者とのやり取りにビデオ通話を義務付けるならば、アクセス拡大を期待した政策が、かえって医療格差を拡大させる結果となるでしょう。
本質的な問い、つまり「医師が次のステップを進めるのに適切な情報を有しているか」に突き詰めれば、それが実践基準を決定すべき要素である。同期型か非同期型か、あるいは両方の組み合わせかといった選択は、目的を見失う結果となる。
ホランダー医師はいつもこう言っている、あるいは言っていたのだが、私はこの言葉をとても気に入っている。「医療が病院の5階で提供されるか3階で提供されるかは問題ではない。同様に、診療所で提供されるか、遠隔医療で自宅に提供されるかも問題ではない。重要なのは、医療水準が満たされているかどうかだ」
ナサニエル・ラクトマン
ジェファーソン出身のジャッド・ホランダーさんですよね？
クイン・シェーン
はい。
ナサニエル・ラクトマン
彼は本当に面白い。施設使用料と遠隔医療の均等な償還率を支持するスピーチをしていたのを覚えている。だって彼はこう言うんだもの。「は？医者が公園の外でヘッドセットをつけるだけだって？雨が降ったらどうするの？」
それらの指摘は非常に的を射ていると思います。医療委員会を批判する人々が「医療委員会に怒りを感じませんか？」と問うこともありますが、いいえ、もちろんそんなことはありません。これらの医師たち——ちなみに大半はボランティアとしての立場です——は最善を尽くしていると思いますが、それは本当に難しいことです。医師たちは、特に弁護士のような他人が医療行為の方法を指示することを好まないのです。
医師が法律を実践すべきではないのと同じように。約10年前から、患者を守るための遠隔医療ルールを医療委員会に策定するよう求める声が多数上がるという、非常に厄介で困難な課題が生じています。その後、ご指摘の通り、技術だけでなく、より洗練されたモデル言語や政策が発展し、その普及が始まっています。
州医療委員会連合会（FSMB）が2014年に策定した遠隔医療利用に関するSMARTガイドラインの更新は、時期が来ていると思いますか？あるいは有用または適切だと思いますか？その段階はとっくに過ぎているとお考えですか？
クイン・シェーン
何らかの合理的な安全策を設ける必要がある。例えば、5つの質問に答えるだけの静的な質問票のように、患者に個別対応やカスタマイズが一切ないような手法は、最低限の基準を満たすことは決してない。
しかしフロリダ州と同様に、より広範な方針として、診療所内と同じ基準を遵守することが求められるべきだと考えます。これが遠隔医療の本質です。適切な同意を得て、技術的制約を考慮した調整を行う一方で、最終的には「遠隔医療対医療」という区別すらなくなる段階に到達するのでしょうか。 やがて別個のルール体系すら存在しない段階に到達するのだろうか？おそらくそうなるだろう。
医療審議会について話していた時、もう一つ考えていたことがあります。というのも、私も同意見だからです。遠隔医療政策の策定において、彼らが敵ではないと。多くの場合、彼らは医療の実践方法を理解しているのですが、技術的な部分を説明するのは、この技術を利用する多くの企業や医療システム側の責任だと思います。
ナサニエル・ラクトマン
違法なオンライン薬局によるインターネット処方活動は、約15～20年前から存在し、長い影を落としてきた。現在41～42州で施行されているインターネット処方規制は、依然として法的に有効である。 確かに遠隔医療の規制と整合させることは可能だが、それ以上に広範な影響を及ぼしている。純粋な非同期型DTC企業が今後3～5年（あるいはそれより短期間で）取り組むべき課題は、規制当局や立法者への啓蒙活動だろう。「15年前にその規制を導入した背景は理解できる。当時は合理的だった。 しかし現在の状況では適用範囲が広すぎます。この矛盾を解決しましょう」と訴えかける必要があるでしょう。
実際、州法や規則がどれほど急速に変化してきたかという傾向を見ると、まさにその方向に向かっている。現在、有効な医師患者関係を構築するために双方向の手段を義務付けている州はわずか十数州に過ぎず、これは5年前とは大きく異なり、10年前とは言うまでもない。
クイン・シェーン
まったく同感です。先ほども申し上げましたが、この分野の企業には、その範囲が広すぎる理由を指摘し、悪質な事業者が蔓延るのを防ぎつつ、安全でアクセスしやすく質の高い医療体験を求める良質な事業者が新たな患者にリーチできる方法を模索するよう促しています。あなた方も同様の考えをお持ちだと存じます。
そのバランスは可能だ。「DTC市場」において不適切な行動を取る人々が今後も存在し続けるか？はい。実店舗空間において適切なケアを提供しない医療提供者が今後も存在し続けるか？はい。それは常に存在する緊張関係だ。
ナサニエル・ラクトマン
わかりました、シェーンさん。採用です。私はDTC企業で、起業家です。ベンチャーキャピタルから資金調達したばかりで、良いプレイヤーとして差別化を図りたいんです。さあ、教えてください。何をすべきですか？アドバイスをください。
クイン・シェーン
まず第一に、こうした企業は市場シェアを構築し、顧客を引き付け、関与させる方法、つまり先ほど触れたマーケティングのあらゆる側面を考案します。しかし起業家がこの分野で失敗も成功もする分かれ道は、医療の専門人材を招き入れ、ケアを提供できているかどうかです。
患者を惹きつける手法については、カミソリやマットレス販売で得た知見を活用できる。ただし、販売対象が医療機器であることを肝に銘じよ。医療アドバイザーを招き入れ、医療チームの非公式ネットワークを構築せよ。 単にウェブサイトに掲載するだけでは不十分だ。彼らが、あなたのサイトでどのような疾患をどのように治療するか、どの疾患を扱うか、どの疾患が治療に適さないか、どの患者が遠隔医療による治療に適さないかといったプロセスを決定する情報源となるべき存在なのだ。
医師や看護師、その他の臨床専門家が、あなたの行動指針を提示する必要があります。当チームでは、マーケティング計画のみを策定し、臨床専門家と協力してエビデンスに基づくプロトコルを構築するプロセスを十分に検討していないケースを目にしますが、それは時に危険信号と捉えています。
ナサニエル・ラクトマン
自分の専門分野を知る。得意分野を把握する。医療サービスを提供しているという事実を自覚し、そのための医療アドバイザーを確保する。
ナサニエル・ラクトマン
了解。アドバイザーを呼んでくれ。
クイン・シェーン
次に重要なのは、事業を開始したら、ベストプラクティスの構築を継続することです。 医師ネットワークと対話し、何が機能し何が機能していないかを把握する。既存のインフラをどう改善できるかを探る。患者がニーズを訴えている領域はどこか？フォローアップケアやケア調整の需要は高まっているか？多くの企業が優れている点は、患者を真にケアの中心に据えていることだ。
ですから、患者にとって最良の体験を提供するために、ご自身のプロセスを改善する方法を引き続き学んでください。
第三に——これは既に触れた点ですが——教育です。患者を教育し、メディアから質問が来るレベルまで教育し、規制当局を教育するのです。この一連の流れには至る所に情報のギャップが存在します。 彼らがあなたのモデルの問題点として指摘していることのいくつかは、単に彼らが理解していないだけかもしれません。つまり、彼らの実店舗を持つ医療提供者も同じことをしているということを理解していないのです。あなたが使用している非同期で構造化された面接形式が、カイザーが使用しているものと同じであること、あるいは同じ種類の技術であることを理解していないのです。
優れた企業とは、自社の活動内容、その目的、そして安全基準を確実に満たす方法を説明する機会を捉える企業だと考えます。これらが私の考える三つの重要な要素です。
ナサニエル・ラクトマン
医療アドバイザーを確保する。患者中心の姿勢で確かなサービスを提供し、継続的に改善を図る。そこで止まらず、あらゆる規則について自ら学び続けること。
クイン・シェーン
患者に対して、治療内容やその理由、提供している医療サービスや診療科目を説明すること。 この点についてはまだ十分に議論していませんが、現代の消費者にとって重要な要素として透明性が挙げられます。これは患者が自身の医療決定をより主体的に行うことにつながり、費用面や情報基盤の両面から実現されます。提供内容や費用水準、ケアの質について透明性を保つことは、一部のDTC企業が特に優れている点だと考えます。
ナサニエル・ラクトマン
それは本当に良い助言ですね。スタートアップ起業家としては、かなり大変な作業に思えます。まずはローンチして評価を上げようとし、その後で臨床面や倫理面、規制面といった問題を後から処理するという方法も考えられるでしょうか？
クイン・シェーン
物事を壊して素早く動くという手法ではない。医療分野ではそれは間違った方法だと思う。スタートアップが成功させた手法の一部が、このモデルの人気を後押ししている。
ナサニエル・ラクトマン
医療分野では多くの素晴らしいことが実現可能ですが、その重要性は格段に高く、期待される内容も異なります。
クイン・シェーン
それらははるかに高い。ベンチャーキャピタルの出資を受けているという理由だけで、あるいはセラノスなどの事例を挙げて、誰もが「まずメディアで話題を作り、人々の期待を集め、後で全てを解決する」という手法で動いているという認識も、これもまた誤解だと思う。
起業家たちは、他の分野と同様に、規制が厳しく根強い産業において革新者となることの難しさを学んでいると思う。たとえ他の医療イノベーションほど資本集約的でないモデルであっても、規制対応の負担は依然として大きい。
こうした起業家の多くは規制を理解している。当然のことだが、私が関わる他のいかなる分野よりも、おそらく多くの従来型事業者よりも詳しいだろう。優れた起業家は規制を意識しており、成功する者たちはその重要性を理解しなければならない。
ナサニエル・ラクトマン
その通りだと思います。当社が取引する企業に尋ねると、彼らはこう答える傾向があります。「私たちは正しいことをしたいのです。規則が何かはわからないかもしれませんが、医療分野が高度に規制され、リスクが高いことは理解しています」
また、クライアントから「実はね、こうする方法もあるし、この特定の治療法や規模も考えられるけど、私たちの提供する臨床サービスの性質上、患者体験を最善にするには、もう少し直接的なアプローチやこの特定の方法が良いと思うんだ」と言われるのを聞くのが本当に好きです。彼らは単に規模の拡大や迅速な離脱を求めているわけではないのです。 彼らはこう言っているのです。「本当に意味のあるもの、人々の生活に意義ある変化をもたらすものを築きたい」と。
君は何か新しいものを生み出している。それが成功の本当に良い尺度だと思うよ。最終的にはただの1と0に過ぎない、出口戦略でいくら得たかとかよりもずっとね。
クイン・シェーン
政策領域において、診療形態やケア提供の枠組みを選択する自由があるからといって、例えば非同期型を全ての症例や患者に適用しなければならないわけではない。 優れた起業家たちが認識しているのは、こうしたニュアンスです。患者が主導権を握っている場合、例えば両方の形態を用意し、患者がビデオ通話を希望すればそれに対応し、電話を希望すればそれに応じる。この分野で最高のプレイヤーを他と区別するもう一つの要素は、こうした患者のニーズに柔軟に対応できる点だと私は考えています。
ナサニエル・ラクトマン
クイン、君は先ほど情報格差や教育の必要性、ルールを学ぶことの重要性について言及した。さらに、様々なDTC非同期企業を統合し、より一貫性のある方針を策定するための取り組みが拡大している可能性もある。
リスナーがその点を探求するために活用できるリソースや機会にはどのようなものがありますか？
クイン・シェーン
幸いなことに、私たちが取り組んでいるプロジェクトは、私が非常に期待しているものです。それは米国遠隔医療協会（ATA）を通じた取り組みです。ATAはDTC企業と連携し、これまで議論してきた情報格差や非同期ケアに関する誤解、あるいは情報不足といった課題を認識するためのイニシアチブを開始しました。非同期型消費者向け遠隔医療に関するATA声明はこちらをクリックしてください。
その目的は素晴らしいと思います。業界、規制当局、報道機関に向けて一貫したメッセージ発信を開始し、非同期医療とは何か、この成長分野がどのようなものかを理解してもらうこと。それに対する信頼を築き、質の高い医療がどのように提供され、患者にどのような利益をもたらすのかを包括的に理解してもらうことです。また、しばしば見落とされがちな点として、医療提供者にとっての利点も含まれます。
ナサニエル・ラクトマン
ええ、それは良い案だと思います。 無料で一般公開されているもう一つのリソースは、遠隔医療リソースセンターです。地域ごとに12～13箇所あり、連邦政府の助成金で運営されています。遠隔医療に関するあらゆる質問への回答として非常に有用なリソースです。また、カリフォルニア州でメイ・クォン事務局長が運営するコネクテッド・ヘルス政策センターも挙げられます。同センターは、様々な遠隔医療関連法規・規則やメディケイドの償還情報を含む、無料で一般公開されているデータベースを管理しています。
クイン・シェーン
カリフォルニア州の政策に関心のある方々のために、カリフォルニア遠隔医療連合が存在します。また、他のリソースセンターにも特定の州向けの連合があることを承知しています。
ナサニエル・ラクトマン
TRCの皆さん、本当にありがとう。
クイン、つまらない質問に聞こえるかもしれないけど、テレヘルスとの最初の出会いはどんなものだった？デジタルヘルス分野に足を踏み入れたきっかけは？
クイン・シェーン
実は私は6人兄弟の1人で、うち5人が喘息を持っていましたが、私は子供の頃重度の喘息でした。私たちは免疫学者の理想的な研究対象でした。その医師は診療所の裏に研究施設を持っていたのです。だから私たちは数多くの研究に参加しました。
時代を感じさせる話ですが、約25年前にピークフローメーターが登場しました。これは肺活量を測る装置です。薬を服用した後、空気の流れを測定するために記録する必要がありました。医師が持ち込んだのは小さなコンピューターモニターのようなもので、私や母、医師までもが興奮して夢中になるほど画期的なものでした。 すると彼は底面を開けると、電話ジャックが付いていた。「もう測定値を記録するために診療所に来る必要はありません。自宅の電話回線を通じて送信できるんです」と言った。
それは私が実際に経験してきたことだったので、医療イノベーションや新たなケア提供方法には常に関心を持っていました。研究に参加することで、常に最新の治療法を目にすることができたのです。
ですから、私は実際に、7歳か8歳の頃から遠隔医療を体験してきたと言えるでしょう。
ナサニエル・ラクトマン
最高だ！みんな「ああ、そうだね。この業界で10年やってるんだ」って言うんだ。そしたら君は「冗談じゃないよ、俺は8歳の時からRPMをやってたんだ」って言うんだ。
クイン、あなたの活動についてもっと知りたい人はどこで情報を得られますか？
クイン・シェーン
タスク・ストラテジーズで当社を検索いただけます。この分野に携わる方、起業家、弁護士、政策に関心のある方はぜひご連絡ください。バーチャルケア分野で活動される方々と出会い、アイデアを共有し、政策動向をお伝えするとともに、皆様の取り組みを学ぶ機会を楽しみにしております。どうぞお気軽にご連絡ください。
ナサニエル・ラクトマン
クイン・シェーン、タスク・ストラテジーズ。本日はお越しいただき、ありがとうございました。大変光栄でした。
クイン・シェーン
いつも楽しいよ、ネイト。これからもこうした楽しい会話を続けられるのを楽しみにしているよ。テレヘルスについて熱く語り合おう。
ナサニエル・ラクトマン
では、ジュディさんにお返しします。
記録の終わり
フォーリーは、クイン・シェーンが番組にご出演いただいたことに感謝申し上げます。
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