統合歳出法の報酬開示規定：保険会社およびプランサービスプロバイダーの視点から
概要
2021年統合歳出法（公法116-260、CAA）は、1974年従業員退職所得保障法（ERISA）の対象となる完全保険型および自己保険型の団体医療保険計画に関して、ブローカーおよびコンサルタントに適用される新たな報酬開示要件を定めている。 別途、CAAは公衆衛生サービス法を通じて個人市場保険契約についても同様の報酬開示要件を組み入れています。重要な点として、団体医療保険分野における開示要件は「対象サービス提供者」（例：ブローカー及びコンサルタント）に適用されるのに対し、個人市場分野では健康保険発行者に適用されます。
新たな連邦政府による代理店およびブローカー規制
グループ健康保険計画に適用される新たな報酬開示要件は、ERISA対象退職年金計画に長年適用されてきた概念をほぼ取り入れているものの、CAAに基づく代理店・ブローカーへのより直接的な連邦規制は、従来の州ベースの規制から潜在的に重大な転換を示すものである。 さらに、新たな個人市場開示要件（ERISAの正当化の盾すら欠いている）は、加入者への代理店・ブローカー報酬報告だけでなく、連邦政府への報告を義務付ける連邦指令である。規制は最終調整中だが、これは代理店・ブローカー報酬に関する別途の年次報告書となる見込みだ。 HHS（保健福祉省）はこれを単なる「データ収集」と主張するだろうが、商業医療保険分野における代理店・ブローカー規制が従来州の専管事項であったことを踏まえると、これは相対的に重大な逸脱である。州保険監督当局や全米保険監督官協会が、新たな州レベル開示要件や微妙な差異のある州レベル開示要件においてこれに追随するかは、今後の動向を見守る必要がある。
背景：団体健康保険計画の要件
団体健康保険計画に対する新たな報酬開示要件が提案され、ERISAに組み込まれ、29 U.S.C. § 1108に規定された。同条項はERISAの「禁止取引」に対する許容される免除を定めており、「利害関係者との契約または合理的な取り決めにおいて…合理的な報酬を超えない額が支払われる場合」には取引は禁止されない。 新たな報酬開示要件は、ERISAの「責任ある計画受託者」が「合理的な報酬を超えない」支払いを判断できるようにすることを目的としている。これらの新要件を遵守しない場合、デフォルトで免除が適用されず、当該取引は禁止取引となる（一定の是正機会は存在する）。
詳細：団体健康保険プランの要件
「対象サービス提供者」とは、ERISA対象団体健康保険計画（以下「対象計画」という）と契約または取り決めを締結し、当該契約または取り決めに基づき下記（表参照）に掲げる一つ以上のサービスを提供することに関連して、直接的または間接的な報酬として1,000ドルの受領を合理的に見込んでいるサービス提供者を指す（対象サービス提供者）。 本要件における「団体健康保険」の定義は、主要医療保険プランのみならず、歯科保険、視力保険、医療償還制度（HRA）、医療フレキシブル支出口座（医療FSA）、大半の従業員支援プログラム（EAP）、特定の健康増進プログラム、その他大半の医療給付を提供する保険プランを含むものと見受けられる（本要件では、他の医療改革規則のように「除外給付」を明示的に除外していない）。 対象となるプランには、生命保険などの非医療保険は明らかに含まれない。
直接報酬とは、対象となる計画から直接受け取る報酬を意味する。間接報酬とは、対象となる計画、計画スポンサー、対象サービス提供者、または関連会社以外のいかなる源泉から受け取る報酬を意味する。 下請業者から受け取る報酬は、当該下請業者との契約または取り決めに基づく業務に関連して受け取る場合を除き、間接報酬に該当する。対象サービス提供者の関連会社または下請業者が受け取る報酬は、1,000ドルの最低閾値の算定対象となる。これらの要件は、対象サービス提供者、関連会社、または下請業者のいずれが業務を遂行し報酬を受け取るかに関わらず適用される。
詳細：団体健康保険ブローカーサービスおよびコンサルティング
下記の表は、CAA開示要件の対象となるコンサルティング及びブローカー業務の種類を示したものです。比較の便宜上、法定リストを表形式で提供しています。特にコンサルティング分野において、サービス範囲やこれらの要件の対象となるプランサービスプロバイダーの定義に不明確な点があることは認識されています。今後の規制により追加ガイダンスが提供されることが期待されます。 例えば、第三者管理機関（TPA）に関する「コンサルティング」が、TPAの選択に関する提言に限定されるのか、あるいはネットワーク選定や給付設計について助言を行うTPA自体が「コンサルティング」カテゴリーにおける対象サービス提供者とみなされるのか、法定文言のみでは明確ではありません。 「コンサルティング」カテゴリーの広範な範囲を考慮すると、TPA、薬局給付管理業者（PBM）、HRA管理者、EAP管理者、ウェルネスベンダー、健康FSA管理者、その他の健康給付管理業者など、複数の種類のプランサービスプロバイダーがこれに該当する可能性があると解釈される。しかし、この点について規制当局からの確認は得られていない。
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被保険者対象プランに対して提供される仲介サービスに関して…… |
…に関するコンサルティング |
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詳細：グループ健康保険プラン開示通知と時期
被カバーサービス提供者は、契約または取り決めが締結される（または延長または更新される）日の合理的に前日まで、責任ある計画受託者に対し、書面により以下を開示しなければならない：
- 提供されるサービスの内容の説明；
- 該当する場合、対象サービス提供者、関連会社、または下請業者が受託者としてサービスを提供するという表明。
- 対象サービス提供者、関連会社、または下請業者が当該サービスに関連して合理的に受領すると見込まれる、すべての直接的および間接的な報酬の説明；
- 対象となる計画との契約のみに関連しないインセンティブ構造に基づく、ベンダーから証券会社への報酬を含む；および
- 従業員が雇用主から、当該従業員が行った業務の対価として受け取る報酬を含まない。
- 支払者と対象サービス提供者、関連会社、または下請業者（該当する場合）との間で、当該間接報酬が支払われる取り決めに関する説明。
- 該当する場合、間接報酬を受け取るサービスの特定。
- 間接補償の支払者の特定
- 対象サービス提供者、関連会社、または下請け業者間で取引ベースで支払われる報酬（手数料、紹介料、または獲得・維持した取引に基づくその他の類似のインセンティブ報酬など）の説明。これには、当該報酬が支払われるサービスの特定、および当該報酬の支払者と受領者の特定（支払者または受領者が関連会社または下請け業者であるかどうかの状況を含む）が含まれる。 当該報酬が他の規定に基づき開示されているか否かを問わない。
- 契約または取り決めの終了に関連して、対象サービス提供者、関連会社、または下請業者が合理的に受け取ることを期待する補償の内容、ならびに当該終了時に前払い金額がどのように計算され返金されるかの説明。
情報の変更は、発見の日から60日以内に、可能な限り速やかに開示されなければならない。
背景：個人市場
健康保険発行者は、個人向け健康保険および短期限定保険の加入者に対し、報酬開示を提供することが義務付けられている。また、HHSへの年次報告も義務付けられている。
詳細：個人向け健康保険市場の要件
個人市場に適用されるCAAの新規定に基づき、個人向け健康保険を提供する健康保険発行者または短期限定期間保険を提供する健康保険発行者は、加入者およびHHSに対し補償開示を行うことが義務付けられる。
加入者に関しては、健康保険発行者（保険会社）は「保険プランの選択および加入に関連するサービスを提供した代理店またはブローカーに対し、当該代理店またはブローカーに直接または間接的に支払われた報酬額」を開示しなければならない。開示時期については、保険プランの選択が確定する前に行われ、かつ加入者の最終的な加入手続きに文書で記録されなければならない。
一方、HHSへの報告は年次で義務付けられている。当該報告書は、健康保険発行者が加入期間開始前に提出しなければならず、「当該保険への加入手続きに関連する代理人またはブローカーに対して提供された直接的または間接的な報酬」を含めなければならない。
CAAは、これらの特定の規定について、施行後1年以内に規則制定を義務付けています。規則案は9月に公表され、意見募集期間は2021年10月18日に終了しました。我々は最終規則の動向を引き続き注視していきます。
発効日
団体保険市場および個人保険市場における報酬開示要件は、2021年12月27日以降に締結、更新、または延長される契約に対して適用される。
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