編集部注：PYAとFoley & Lardnerは、2024年1月18日および19日に第6回年次「コンプライアンスを語ろう」2日間バーチャルカンファレンスを開催しました。パネリストにはFoley & Lardnerの弁護士およびPYAの専門家が登壇。本イベントはFoleyパートナーの ジャナ・コラリック およびPYAタンパ事務所マネージングプリンシパル、 アンジー・コールドウェルが司会を務めました。セッション#3からの主なポイントをご紹介します。ご質問がございましたら、お気軽にお問い合わせください。
「コンプライアンスを語る」シリーズ第3回セッションにおいて、PYAのプリンシパルであるヴァレリー・ロックと、フォーリー・アンド・ラードナーのパートナーであるマイケル・テュトゥールは、メディケア・アドバンテージ（MA）プランとその支払いに関する政府の監視・監督に関連する変化する状況について議論しました。主な論点は以下の通りです：
- MA（管理医療）の定義、およびそれに対する従量制（FFS）メディケア（いわゆる「従来型」メディケア）との根本的な相違点。
- MAプランにおける医療サービスの支払いが、支払者から提供者へどのように流れるか。
- MAとFFSメディケア間の償還額の違い、およびそれらの違いが規制要件への順守に与える影響。
- MA計画内での報告に必要なデータ要件、およびそのデータの正確性に影響を与える関連リスク要因と潜在的なシナリオ。
- 2022年4月、保健福祉省監察総監室（OIG）による定額払いモデルに関する調査結果。
- 2024年度契約年度における修士課程プログラムの主な変更点
- メディケア・アドバンテージ（MA）プランと支払額への関心の高まり、およびそれに続く米国議会、医療保険詐欺取締局（OIG）、ならびにメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）による精査。
- 2025年度契約年における追加変更案と、それらがMA計画に及ぼす可能性のある影響
テュテュールとロックは、以下で論じられる二つの主要な考慮事項について詳しく述べる：
医療提供者はコンプライアンス作業計画にMAプランに焦点を当てたレビューを追加すべきか？
2024年以降、医療提供者がコンプライアンス作業計画を策定・修正する際には、メディケア・アドバンテージ（MA）プランがCMSまたは自らが公表したガイダンスに従うよう求めるCMSの新要件に伴う連鎖リスクを評価する必要が生じる。従来、MAプランは民間保険者と同等に扱われ、そのリスクは従来のメディケア・メディケイド請求と同レベルとは見なされていなかった。 通常、潜在的な給付期待に関する一般的な指針として地域給付決定（LCD）および全国給付決定（NCD）を活用してきましたが、LCDがサービスの給付可否を判断する基準や基準とはならないことを理解していました。大半の場合、MAプランは民間保険プランのより広範な給付範囲に従っていました。ただし、プランがサービスを恣意的に給付対象外とした場合、逆の事態も起こり得ます。 MAプランは連邦政府資金で提供されたサービスに対して支払を行っていますが、過剰支払い規則（「60日ルール」とも呼ばれる）および連邦虚偽請求法（FCA）に基づく支払者と提供者の責任が検討されています（詳細は後述）。したがって、CMS、議会、最高裁がこの問題の結論に向けて動く間も、責任問題は現行の執行対話の一部であり続けるでしょう。 総合的に判断すると、MA請求を政府審査に含め、MA審査を現行の有効な給付方針に基づき実施し、誤りをメディケア請求集団とは別個に評価することが賢明である。両請求集団を混同すると、給付要件が実際に異なる場合（例：MAプランがメディケア未公表の給付方針を公表している場合、または公表されたLCDと異なる場合）に、一方の集団の誤りを過大評価するリスクが生じる可能性が高い。
連邦反リベート法（AKS）と虚偽請求防止法（FCA）に関わる重要課題が間もなく解決される可能性もあれば、そうでない可能性もある：
過去数年にわたりくすぶってきた問題——反不正競争法（AKS）違反と虚偽請求防止法（FCA）違反の因果関係の性質——が沸点に達しつつある。マサチューセッツ地区連邦地方裁判所で最近審理された2件の訴訟、米国対テバ・ファーマシューティカルズ事件および米国対リジェネロン事件において、判事らはこの 因果関係について劇的に異なる解釈を適用した。これは、同点に関する巡回区控訴裁判所間の既存の解釈の相違を踏襲するものである。 争点の本質は、両者に何らかの関連性が認められる場合、反不正競争法違反がそれ自体で虚偽請求防止法違反を構成するのか、あるいは反不正競争法違反が虚偽請求の「なければ起こらなかった」原因である必要があるのかという点にある。 どちらの因果関係が最終的に採用されるかによって、FCAの損害賠償額に甚大な影響が生じる可能性がある。政府（または告発者）が立証すべきが単なる関連性のみであれば、ささいな因果関係であっても、その関連性に関連するとされる数百万ドル（あるいは数十億ドル）の損害賠償が生じうる。しかし、政府がリベートと請求の間に実際の「なければ起こらなかった因果関係」を立証しなければならない場合、損害賠償は因果関係の連鎖に直接含まれる虚偽請求に対してのみ算定される。 現在、第三巡回区裁判所は関連性の理論を採用している一方、第六巡回区及び第八巡回区は「なければ起こらなかった因果関係」を堅持している。第一巡回区裁判所はマサチューセッツ州地区裁判所の二件の事件を中間上告として受理することに合意しており、判決は今春後半から初夏にかけて下される見込みである。いずれにせよ、この重要な問題について最高裁が今後1～2年以内に最終判断を下す可能性が高い。
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第28話：コンプライアンスについて話そう：メディケア・アドバンテージのコンプライアンス執行が進行中
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フォーリーとPYAが共催するレセプションに、4月15日午後6時～8時（中部時間）に国立アフリカ系アメリカ人音楽博物館へご参加ください。食事、ライブ音楽、ドリンク、そして素晴らしい会話が楽しめる夜へのお申し込みはこちらから。
