メディケア制度は、医療費へのインフレ効果とベビーブーム世代の高齢化という高まり続ける波に関連した長期的な財政的圧力に直面し続けている。医療費の負担軽減策としてしばしば見なされるメディケア信託基金は、長年、いわゆる資金調達問題に直面してきた。この基金は、入院医療サービスやホスピスケア、入院後の専門的看護サービスを含むメディケアパートAのサービスをカバーしている。 2010年医療保険制度改革法（ACA）の成立により、基金の将来の支払能力リスクは改善した。同法は、メディケア・アドバンテージ組織への支払額削減や医療損失率の導入などを盛り込んでいる。しかし、基金は2018年から2023年にかけて深刻な短期的な支払能力リスクに直面した。現在、基金は2036年に枯渇すると予測されている。[1]
その経済的後退の中で、過去20年間は価値に基づく医療報酬制度が驚異的な成長を遂げた。これにはACA成立後のメディケア共有節約プログラム（MSSP）の急成長、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）傘下のメディケア・メディケイド革新センター（CMMI）の設立、 さらにCMMIがその後数年かけて試験的に導入した限定的な代替支払いモデル（APM）の開発（間もなく期限切れとなる「公平性・アクセス・地域保健を実現するアカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACO REACH）モデル」や最新のエピソードベース支払いモデル「エピソード責任変革モデル（TEAM）」など）が含まれる。これらの支払いモデルは、医療の質と効率性を向上させると同時に、メディケアプログラム全体のコスト削減を実現している。
実際、こうした初期の経済的成功を受けて、バイデン政権下のCMSは、2030年までにメディケアA・B部の全従量制サービス受益者とメディケイド受益者の大多数が、医療の質と総費用を管理するアカウンタブル・ケア関係に組み込まれるという目標を設定した[2]。この移行により、基金を支える大規模な節約効果が期待される。 CMSは2023年、メディケア共有節約プログラム（MSSP）による純節約額が21億ドルに達したと報告した[3]。さらにメディケア・アドバンテージ加入者もこの方向へ移行中である——2024年9月時点で、メディケア加入者の50.5%がパートCメディケア・アドバンテージプログラムに参加しており、2019年の39%から増加している[4]。
支払いモデルは複数の機能と革新を組み込んでいるが、概して「クアドラプル・エイン」の実現を目指す。これはACA成立時に大きく取り上げられた「トリプル・エイン」を、医療提供者の満足度向上に対応させるために修正した概念である。この政策基盤から生まれた最近の進展として、健康格差解消に向けた地域住民健康イニシアチブの拡大が挙げられる。
近年、CMSは、共通の特徴（例：障害や人種）を持つ医療サービスが不足している地域社会に見られる体系的な健康格差に対処する方法として、健康の不平等に対する認識を高めてきた。CMSは、豊富な証拠に基づき、健康の公平性を、予防可能な健康状態の影響をより頻繁に、あるいはより深刻に受ける医療サービスが不足している地域社会における健康格差と結びつけてきた。 2023年より、CMSは医療保険共有節約プログラム（Medicare Shared Savings Program）において健康格差調整を導入し、医療提供者が医療サービスが行き届いていない集団や二重資格保有者（医療保険と社会保障の二重受給者）へのサービス提供とケア改善を促進している[5]。2025年からは、CMMI（医療保険管理イノベーションセンター）がACO REACHモデルに参加するアカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACO）に対し、特定地域の社会経済データに基づく健康格差のベンチマーク調整を提供している。
関連して、CMSは医療格差を縮小するため、医療サービスにおける非医療的側面への保険適用提供の重要性をますます認識している。CMSは、より良い健康成果を促進するため、医療提供者に対し、個人の健康に影響を与える社会的健康決定要因（SDOH）および特定の健康関連社会的ニーズ（HRSN）への対応を奨励してきた。 例えば、CMMIの「がん治療強化モデル」は開始当初から、参加者にHRSNのスクリーニング実施、患者属性データ（人種・民族・言語・性別自認など）の報告、割り当てられた患者集団における健康格差解消に向けたエビデンスに基づく戦略の実施計画策定を義務付けることで、SDOHを積極的に組み込んできた。
現在CMS長官候補（2025年3月中旬時点）であるメフメット・オズ博士はメディケア・アドバンテージの強力な支持者であり、その事業慣行の一部改革を望んでいると表明しているが、トランプ政権がCMSの舵取りを再び掌握する中で、こうした動向をどう評価し対応するかは不透明である。 しかしながら、CMSはこうした動向が生まれた経済的背景と、その結果として得られたデータ——すなわち、給付範囲や質を犠牲にすることなくメディケアプログラムの総支出を削減できることを示すデータ——を考慮に入れるものと予想される。 支払いモデル（MSSPやCMMI主導のAPMを含む）は、CMSが民間保険会社、ACO、医療提供者と契約を結んで実施し、多くの場合暦年単位で運用される。したがって、有意義な変更は2026年まで延期され、関係者が準備する時間的余裕が与えられると予想される。
[1] 2024年次報告書、連邦病院保険信託基金および連邦補足医療保険信託基金理事会（2024年5月6日）https://www.cms.gov/oact/tr/2024（なお、2024年初頭の基金資産は2,088億ドルであり、これは2024年の予想支出のわずか50％を賄う見込みで、理事会が推奨する最低水準である100％を下回っていたことに留意）
[2]チキータ・ブルックス＝ラシュア、ダニエル・ツァイ「メディケイドと小児医療保険プログラム（CHIP）のための戦略的ビジョン」『ヘルス・アフェアーズ』（2021年11月16日）https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip
[3] プレスリリース：メディケア・シェアード・セイビングス・プログラムは引き続き有意義な節約と高品質な医療を提供、 メディケア・メディケイドサービスセンター（2024年10月29日）https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care（最終アクセス日：2025年2月8日）。
[4]連邦病院保険信託基金及び連邦補足医療保険信託基金理事会年次報告書（2024年）（2024年5月6日）https://www.cms.gov/oact/tr/2024; メディケア・アドバンテージ2020年スポットライト：ファースト・ルック、カイザー・ファミリー財団（2019年10月）https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.
[5] プレスリリース：メディケア共有節約プログラム、2021年にメディケアに16億ドル超の節約をもたらし、高品質な医療の提供を継続、 保健福祉省（2022年8月30日）https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html
