통합 세출법의 보상 공개 규정: 보험사 및 플랜 서비스 제공자 관점

개요

2021년 통합예산법(공법 116-260, CAA)은 1974년 근로자퇴직소득보장법(ERISA) 적용 대상인 완전보험형 및 자체보험형 단체건강보험 플랜과 관련하여 중개사 및 컨설턴트에게 적용되는 새로운 보상 공개 요건을 규정합니다. 별도로, CAA는 공중보건서비스법을 통해 개인 시장 보험에 대해서도 유사한 보상 공개 요건을 포함합니다. 중요한 점은 단체 건강보험 맥락에서의 공개 요건은 "대상 서비스 제공자"(예: 중개인 및 컨설턴트)에게 적용되는 반면, 개인 시장 맥락에서는 건강보험 발행자에게 적용된다는 것입니다.

중개업자 및 브로커에 대한 새로운 연방 규정

단체 건강보험 계획에 적용되는 새로운 보상 공개 요건은 ERISA 적용 퇴직연금 계획에 오랫동안 적용되어 온 개념을 대부분 포함하고 있지만, CAA에 따른 대리인 및 중개인에 대한 보다 직접적인 연방 규제는 기존의 주 기반 규제에서 잠재적으로 중대한 변화를 의미합니다. 더욱이, 새로운 개인 시장 공개 요건(ERISA 정당화의 외피조차 없는)은 가입자에게 대리인 및 중개인 보상을 보고할 뿐만 아니라 연방 정부에 대리인 및 중개인 보상을 보고하도록 하는 연방 의무로 구성됩니다. 규정은 아직 최종 확정 중이지만, 이는 대리인 및 중개인 보상에 대한 별도의 연간 보고서가 될 것으로 보입니다. 보건복지부(HHS)는 이를 단순히 "데이터 요청"에 불과하다고 주장하겠지만, 상업적 건강보험 영역에서 대리인과 중개인에 대한 규제가 오로지 주 정부 차원에서 이루어져 왔던 기존 방식과는 상당히 큰 차이를 보인다. 주 보험 규제 기관들과 전국보험감독관협회(NAIC)가 새로운, 혹은 세분화된 주 차원의 공개 요건을 도입할지 여부는 아직 지켜봐야 할 부분이다.

배경: 단체 건강 보험 요건

단체 건강보험 계획에 대한 새로운 보수 공개 요건이 제안되어 ERISA에 통합되었으며, 29 U.S.C. § 1108에 규정되었습니다. 해당 조항은 ERISA의 "금지된 거래"에 대한 허용 가능한 예외 사항을 설명합니다. "이해관계자와 계약을 체결하거나 합리적인 합의를 할 때... 합리적인 보수를 초과하지 않는 금액이 지급되는 경우" 해당 거래는 금지되지 않습니다. 새로운 보상 공개 요건은 ERISA "책임 있는 플랜 신탁관리자"가 "합리적인 보상 이상을 지급하지 않았음"을 판단할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 이러한 새로운 요건을 준수하지 않을 경우, 기본적으로 해당 면제가 적용되지 않으며 해당 거래는 금지된 거래로 간주됩니다(일부 시정 기회가 주어짐).

상세 내용: 단체 건강 보험 요건

"적용 대상 서비스 제공자"란 ERISA 적용 대상 단체 건강 보험 계획(이하 "적용 대상 계획"이라 함)과 계약 또는 협정을 체결하고, 해당 계약 또는 협정에 따라 아래 표에 열거된 하나 이상의 서비스를 제공함에 따라 직접적 또는 간접적으로 1,000달러 상당의 보상을 합리적으로 기대하는 서비스 제공자를 의미합니다(적용 대상 서비스 제공자). 이러한 요건 하의 "단체 건강 보험" 정의는 주요 의료 보험 플랜뿐만 아니라 치과, 안과, 건강 환급 제도(HRA), 건강 유연 지출 계정(건강 FSA), 대부분의 직원 지원 프로그램(EAP), 특정 웰니스 프로그램 및 건강 혜택을 제공하는 대부분의 기타 플랜을 포함하는 것으로 보입니다(이러한 요건은 다른 의료 개혁 규정과 달리 "제외 혜택"을 명시적으로 제외하지 않습니다). 해당 플랜에는 생명보험과 같은 비건강 관련 보장은 당연히 포함되지 않습니다.

직접 보상이란 적용 대상 플랜으로부터 직접 수령한 보상을 의미합니다. 간접 보상이란 적용 대상 플랜, 플랜 스폰서, 적용 대상 서비스 제공자 또는 계열사 이외의 출처로부터 수령한 보상을 의미합니다. 하도급업체로부터 받은 보상은 하도급업체와의 계약 또는 협정에 따라 수행된 서비스와 관련하여 받은 경우가 아닌 한 간접 보상입니다. 적용 대상 서비스 제공자의 계열사 또는 하도급업체가 받은 보상은 1,000달러 최소 기준액 산정 시 포함됩니다. 이러한 요건은 서비스가 적용 대상 서비스 제공자, 계열사 또는 하도급업체에 의해 수행되었거나 보상이 수령되었는지 여부와 관계없이 적용됩니다.

상세 내용: 단체 건강 보험 중개 서비스 및 컨설팅

아래 표는 CAA 공개 요건이 적용되는 컨설팅 및 중개 서비스 유형을 제시합니다. 비교 편의상 법정 목록을 표 형식으로 제공했습니다. 특히 컨설팅 범주와 관련하여 서비스 범위 및 해당 요건이 적용되는 플랜 서비스 제공업체에 대한 명확성 부족이 인정된다는 점을 유의하십시오. 향후 시행될 규정이 추가 지침을 제공할 것으로 기대됩니다. 예를 들어, 제3자 관리기관(TPA)에 대한 "컨설팅"이 TPA 선택에 관한 권고로만 제한되는지, 아니면 네트워크 선정 및 혜택 설계에 대해 조언하는 TPA 자체가 "컨설팅" 범주에 따른 적용 대상 서비스 제공자로 간주되는지 여부는 법령 문구만으로는 명확하지 않습니다. "컨설팅" 범주의 광범위한 적용 범위를 고려할 때, TPA, 약제 혜택 관리자(PBM), HRA 관리자, EAP 관리자, 웰니스 공급업체, 건강 FSA 관리자 및 기타 유형의 건강 혜택 관리자 등 여러 유형의 플랜 서비스 제공자가 이에 포함될 수 있다고 주장할 수 있을 것으로 보입니다. 그러나 규제 당국으로부터 이 점에 대해 어떠한 확인도 받지 못했습니다.

상세 내용: 단체 건강 보험 계획 공개 고지 및 시기

해당 서비스 제공자는 계약 또는 협정이 체결(또는 연장 또는 갱신)되는 날짜보다 합리적으로 미리 정해진 날짜까지 책임 있는 플랜 신탁관리자에게 다음 사항을 서면으로 공개해야 합니다:

1. 제공될 서비스에 대한 설명;
2. 해당되는 경우, 피보험 서비스 제공자, 계열사 또는 하도급업체가 신탁 의무자로서 서비스를 제공할 것임을 명시한 진술서;
3. 해당 서비스 제공자, 계열사 또는 하도급업체가 서비스와 관련하여 합리적으로 수령할 것으로 예상하는 모든 직접적 및 간접적 보상에 대한 설명;
   1. 해당 플랜과의 계약과 직접적으로 관련되지 않은 인센티브 구조에 기반하여 공급업체가 중개 회사에 지급하는 보상 등을 포함하며;
   2. 근로자가 수행한 업무에 대해 고용주로부터 받은 보상은 포함하지 않는다.
4. 지급자와 해당되는 경우 피보험 서비스 제공자, 계열사 또는 하도급업체 간의 계약에 따른 간접적 보상 지급 방식에 대한 설명.
5. 해당되는 경우, 간접적 보상이 지급될 서비스의 명시.
6. 간접적 보상 지급자의 확인.
7. 거래 기준(예: 수수료, 중개 수수료 또는 수주 또는 유지된 사업에 기반한 기타 유사 인센티브 보상)으로 지급되는 경우, 해당 보상금의 지급 대상 서비스 명시 및 지급자·수령자(지급자 또는 수령자의 계열사·하도급업체 여부 포함)를 포함한, 해당 보상금의 지급 대상 서비스에 대한 설명. 해당 보상이 다른 조항에 따라 별도로 공개되는지 여부와 무관하게.
8. 계약 또는 협정 종료와 관련하여 해당 서비스 제공자, 계열사 또는 하도급업체가 합리적으로 기대하는 모든 보상금에 대한 설명과, 그러한 종료 시 선불된 금액이 어떻게 계산되고 환불될 것인지에 관한 사항.

정보 변경 사항은 가능한 한 신속히 공개해야 하며, 발견일로부터 60일 이내에 공개해야 합니다.

배경: 개인 시장

건강보험 발행사는 개인 건강보험 및 단기 한정 기간 보험과 관련하여 가입자에게 보상 공개 정보를 제공해야 합니다. 또한 보건복지부(HHS)에 대한 연간 보고도 의무화됩니다.

세부사항: 개인 건강보험 시장 요건

개별 시장에 적용되는 CAA의 새로운 규정에 따라, 개인 건강보험을 제공하는 건강보험 발행자 또는 단기 한정 기간 보험을 제공하는 건강보험 발행자는 가입자와 보건복지부(HHS)에 보상 공개 정보를 제공해야 합니다.

가입자에 관해, 건강보험 발행자(보험사)는 "보험 대리인 또는 중개인이 플랜 선택 및 가입과 관련하여 제공한 서비스에 대해 해당 대리인 또는 중개인에게 지급된 직접적 또는 간접적 보상 금액"을 공개해야 합니다. 시점 측면에서, 공개는 플랜 선택이 최종 확정되기 전에 이루어져야 하며, 개인의 최종 가입 서류에 반드시 기재되어야 합니다.

반면 HHS에 대한 보고는 매년 의무적으로 이루어져야 합니다. 해당 보고서는 건강보험 발행사가 공개 가입 기간 시작 전에 제출해야 하며, "해당 보험 가입과 관련된 대리인 또는 중개인에게 제공된 직접적 또는 간접적 보상"을 반드시 포함해야 합니다.

CAA는 해당 조항들에 대한 규칙 제정을 법 시행 후 1년 이내에 요구합니다. 제안된 규칙은 9월에 발표되었으며 의견 수렴 기간은 2021년 10월 18일에 마감되었습니다. 우리는 최종 규정이 마련될 때까지 계속해서 상황을 주시할 것입니다.

효력 발생일

단체 및 개인 시장 모두에 대한 보상 공개 요건은 2021년 12월 27일 이후 체결, 갱신 또는 연장된 계약에 대해 적용됩니다.

폴리는 규제 변화에 따른 단기적·장기적 영향에 대처할 수 있도록 지원합니다. 당사는 비즈니스 운영 및 산업별 문제와 관련된 이러한 사항 및 기타 중요한 법적 고려사항을 해결하는 데 필요한 자원을 보유하고 있습니다. 문의 사항이 있으시면 본 문서 작성자, 담당 폴리 관계 파트너 또는 당사의료법 실무 그룹으로연락주시기 바랍니다.