정신건강 평등에 관한 새로운 노동부 지침에 대응하여 건강보험사가 지금 취해야 할 조치

2021년 통합예산법(CAA)은 정신건강평등법(MHPAEA)에 따른 비정량적 치료 제한(NQTL) 준수 여부를 건강보험사가 문서화할 것을 추가로 요구합니다. NQTL은 의료적 필요성 또는 사전 승인 요건, 네트워크 내 제공자 입원 기준, 처방집 설계, 단계적 치료 프로토콜 등과 같은 비금전적 또는 비수치적 제한을 의미합니다. MHPAEA는 일반적으로 정신건강 및 약물사용장애(MH/SUD) 혜택에 적용되는 NQTL이 의료 및 외과적 혜택에 적용되는 것보다 더 엄격하지 않고 동등해야 한다고 규정합니다. MHPAEA, CAA의 서면 NQTL 분석 요구사항 및 CAA 이후 이 문제에 관한 추가 지침에 대한 자세한 내용은 폴리 법률사무소의 관련 기사를 참조하십시오. 해당 기사는 여기와 여기에서 확인하실 수 있습니다.

현재 계획의 비정규 노동 시간(NQTL) 평등성에 대한 서면 분석을 유지해야 하는 요건이 시행 중이지만, 노동부(DOL), 재무부(Treasury) 및 보건복지부(HHS, DOL 및 재무부와 함께 "부처"라 함)는 2022년 의회 제출 MHPAEA 보고서( 여기에서 확인 가능)와 최근 2023년 의회 제출 MHPAEA 보고서( 여기에서 확인 가능)에서 이 요건의 준수 수준에 대해 실망감을 표명했습니다. 서면 NQTL 분석의 전반적인 불충분함을 해결하기 위한 일환으로, 부처들은 2023년 7월 25일 제안된 규칙(이하 "제안된 규칙")을 발표하였으며, 이는 서면 NQTL 분석에 대한 추가 세부사항과 지침을 제공합니다.

이러한 규정은 제안된 형태이지만, 보건복지부가 건강보험 계획이 서면 NQTL 분석을 준비할 때 준수하지 못하고 있다고 판단하는 부분을 명확히 보여줍니다. 서면 NQTL 분석에 포함되어야 할 사항에 대한 세부 사항을 제공하는 것 외에도, 보건복지부는 제안된 규정에서 문제의 소지가 있는 여러 계획 조항과 일반적인 미준수 영역을 강조하는 데 시간을 할애했습니다. 보건복지부가 최종 규정을 발표하기 전에, 향후 준수 문제를 피하기 위해 건강보험 플랜이 당장 취해야 할 몇 가지 조치 사항은 다음과 같습니다.

1. 서면 NQTL 분석을 작성하고 유지 관리하십시오

자체보험 건강보험 플랜의 플랜 스폰서 중 아직 서면 NQTL 분석을 작성하지 않은 경우, 향후 몇 달간 이를 최우선 과제로 삼을 것을 고려하십시오. 관련 부처들은 서면 NQTL 분석 요건에 대해 엄격히 적용할 것임을 분명히 했으며, MHPAEA 준수를 최우선 과제로 간주하고 있습니다. 플랜 스폰서는 건강보험 플랜의 약관과 부합하는 서면 NQTL 분석을 확보해야 하며, 플랜 약관 변경 시 또는 NQTL이 문서상뿐만 아니라 운영상에서도 동등하게 적용됨을 입증하기 위한 요건을 충족하기 위해 필요한 경우 분석을 유지·갱신해야 합니다.

CAA가 통과된 이후, 제3자 관리기관이 자체보험 플랜에 샘플 또는 템플릿 형태의 NQTL 분석을 제공하는 것이 업계 관행이 되었습니다. 이는 플랜이 최종 확정하기 위해 맞춤화 및 추가 분석을 필요로 합니다. 이 분야에서 여러 업체가 등장하여 플랜이 자체 보험 약관의 특정 조건에 부합하는 완전한 서면 NQTL 분석을 작성하는 것을 지원하고 있습니다. 제안된 규칙은 CAA의 핵심 요건을 확장하여 상당한 세부 사항을 제시하며, 방대한 데이터 기반 평가를 요구합니다. 이러한 추가 세부사항은 부처의 보다 철저한 분석에 도움이 될 수 있으나, 동시에 절차를 복잡하게 만들어 초기에는 업체를 활용하지 않았던 플랜들도 제안된 규칙이 확정되면 모든 요건을 반영하기 위해 업체 활용을 고려할 수 있습니다. 부처가 직접 요구하기 전에 NQTL 분석을 시작하십시오. 지금 당장 계획을 수립하여 계획의 NQTL 준수 여부를 입증할 수 있는 조치를 취하십시오.

2. 건강보험 플랜에서 위험 신호 제거하기

해당 부처들은 지속적으로 특정 유형의 플랜 제외 또는 제한 사항을 문제적이거나 규정 미준수 사항으로 지적해 왔으며, 2023년 의회 제출 MHPAEA 보고서와 제안된 규칙 모두에서 이러한 영역을 다시 다루었습니다. 다음 플랜 제외 또는 제한 사항은 해당 부처들이 지적한 주의 신호 중 일부입니다:

• ABA 치료 제외;
• 오피오이드 사용 장애에 대한 약물 보조 치료 또는 약물 배제;
• 정신건강 상태에 대한 영양 상담 제외(즉, 섭식 장애에 대한 상담);
• 면허 취득을 넘어선 제공자 경험 요건은 네트워크 가입 시 정신건강/약물남용(MH/SUD) 제공자에게만 적용됩니다;
• 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 상태에 대한 입원 치료 또는 부분 입원 치료 제외;
• 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 제공자에 대한 상환 방식이 유사한 의료/수술 제공자와 달리 적용되어 MH/SUD 제공자의 상환률이 낮아지는 현상;
• 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택에만 적용되고 비교 가능한 의료 또는 수술 혜택(예: 자폐증 치료 대 작업치료 및 물리치료)에는 적용되지 않는 의료 관리 기법(예: 사전승인); 그리고
• 다른 원격의료 서비스가 보장되는 경우 정신건강/약물사용장애 원격의료 서비스에 대한 제외 사항.

다음은 현행 지침 하에서 건강보험 플랜이 정신건강보험평등법(MHPAEA)을 준수하지 못하게 할 수 있는 잠재적 플랜 제외 또는 제한 사항 중 일부입니다. 플랜 스폰서는 이러한 위험 신호에 대해 플랜을 신중히 검토하고, 해당 제외 또는 제한 사항을 제거하거나 수정하는 방안에 대해 서비스 제공자와 협의해야 합니다. 또한 플랜 스폰서는 그룹 건강보험 플랜에 대한 보다 포괄적인 MHPAEA 준수 검토를 수행하는 것을 고려해야 하며, 특히 보건복지부의 6대 중점 분야에 중점을 두어야 합니다:

1. 네트워크 내 및 네트워크 외 입원 서비스에 대한 사전 승인 요건;
2. 네트워크 내 및 네트워크 외 입원 및 외래 서비스에 대한 동시 진료 검토;
3. 네트워크 참여를 위한 공급자 승인 기준(보상률 포함);
4. 네트워크 외부 보상률(통상적, 관례적, 합리적 요금 산정 방법);
5. 정신 건강 상태 및 약물 사용 장애에 대한 핵심 치료의 허용되지 않는 제외; 그리고
6. 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 제공자 네트워크 적정성 기준.

요약

CAA의 NQTL 서면 분석 요건 시행 몇 년이 지난 지금도, 관련 부처들은 MHPAEA 준수 여부를 계속해서 집행 우선순위로 삼고 있습니다. 일부 플랜이 노동부의 분석 요청 이후에야 비로소 NQTL 서면 분석을 시작하는 점과, 건강보험 플랜들이 MHPAEA 하에서 문제점으로 지속적으로 지적받아 온 제외 및 제한 사항들을 계속 포함하고 있는 점에 대해 관련 부처들은 불만을 표명해 왔습니다. 자체보험 플랜 스폰서는 MHPAEA 준수 지원을 위해 서비스 제공업체 및 벤더와 계약할 수 있으나, 궁극적인 법적 책임은 플랜 스폰서에게 있습니다. 플랜 스폰서는 서면 NQTL 분석 유지 관리를 포함하여 플랜을 MHPAEA에 부합하도록 조치하고 서비스 제공업체와 협력해야 합니다. 지금 조치를 취하는 플랜은 제안된 규칙이 확정될 때 선제적으로 대응할 수 있을 것입니다. 

플랜 서비스 제공업체는 기존 표준 건강보험 상품에 앞서 논의된 위험 신호가 포함되어 있는지 면밀히 검토해야 합니다. 해당 사항이 발견될 경우, 향후 정부 부처와의 중대한 문제를 방지하기 위해 전체 계약 포트폴리오에 대한 포괄적 수정 조치를 시행해야 합니다. 이미 일부 제3자 관리업체들은 정부 부처의 요구에 따라 모든 플랜 고객사와 협력하여 실질적으로 포괄적 수정 작업을 수행한 바 있습니다.  플랜 서비스 제공업체는 또한 제안된 규칙을 지금 당장 숙지해야 합니다. 제안된 규칙이 최종 확정될 경우, 여러 새로운 데이터 평가 및 심사를 완료해야 하며, 제안된 규칙에 명시된 요건을 충족시키기 위해 새로운 소프트웨어나 기타 자원이 필요할 가능성이 높기 때문입니다.

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