메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 2024년 11월 1일, 2025년 의사 수수료 일정표 최종본의 공개용 사본을 발표했으며, 여기에는 고급 일차 진료 관리(APCM)를 위한 세 가지 새로운 의료 일반 절차 코딩 시스템(HCPCS) 코드가 포함되었습니다. 새로운 APCM 코드는 2025년 1월 1일부터 시행됩니다.
지난 10년간 CMS 혁신 센터는 의료 비용 안정화와 질 향상을 목표로 설계된 50개 이상의 지불 및 서비스 제공 모델을 시험 운영했습니다. 미국 보건복지부(HHS)의 "일차의료 강화 계획"에 부합하여, CMS는 일차의료와 관련된 보다 성공적인 프로그램들에 대한 사후 검토를 수행했습니다. 분석 결과, CMS는 일차의료 제공자들이 평가 및 관리 진료 외에 진료 관리 및 조정 업무에 소요된 시간에 대해 별도의 추가 보상이 필요하다고 판단하여, 세 가지 APCM 코드를 도입하게 되었습니다.
APCM 코드
세 가지 APCM 코드는 일반적으로 청구 담당 의료진에 대한 기본 요건은 동일하나, 환자 복잡도에 따라 차이가 있습니다:
| 레벨 1 [HCPCS G0556] | 레벨 2 [HCPCS G0557] | 레벨 3 [HCPCS G0558] |
| 만성 질환이 하나 이하인 환자 | 두 가지 이상의 만성 질환을 가진 환자 | 두 가지 이상의 만성 질환을 가진 환자 중 자격을 갖춘 메디케어 수혜자 |
2013년 이후 CMS가 확정된 5개의 비복잡성 및 복잡성 만성질환 관리(CCM) 및 주치의 관리(PCM) 코드(의료진의 소요 시간에 따라 청구됨)와 달리, APCM 코드는 월 단위로 청구되며 특정 분수와 연동되지 않습니다. APCM 코드는 또한 CMS 혁신 센터를 통해 운영되는 포괄적 일차진료(Comprehensive Primary Care), 포괄적 일차진료 플러스(Comprehensive Primary Care Plus), 일차진료 우선(Primary Care First) 프로그램과도 다릅니다. 이들 프로그램은 모두 의료기관에 메디케어 수혜자당 월별 선지급금을 지급했습니다. 그러나 CMS는 복잡하게 중복되는 환자 집단이 유사한 관리 요구를 가지기 때문에 APCM 서비스를 일부 기존 코드와 일관되게 설계했습니다. 따라서 동일 진료소 내 의료진은 APCM 코드를 CCM, PCM, 통신 기술 기반 서비스, 전환기 관리 서비스 등 15개 중복 코드와 동시에 청구할 수 없습니다. 이러한 중복 서비스의 예로는 전문직 간 컨설턴트 상담, 환자가 제출한 원격 평가 영상 및 이미지, 가상 진료 확인, 온라인 포털을 통한 환자와 의료진 간 소통 등이 있습니다.
청구 요건
APCM 코드를 청구하려면 다음 요건을 충족해야 합니다:
- 환자 동의(환자에게 서비스 내용, 중단 권리 및 잠재적 비용 분담 의무[1]를 설명함);
- 초진 진료 (신규 환자 및 지난 3년간 본원에서 진료를 받지 않은 환자에게 필수);
- 연중무휴 접근성과 치료 연속성(긴급 상황 시 언제든지 팀원에게 접근 가능하며, 전담 팀원을 통해 치료 연속성 보장);
- 종합적 치료 관리(체계적 요구 평가, 예방 서비스 제공을 보장하기 위한 체계적 접근법, 약물 조정, 환자의 자가 약물 관리 감독);
- 환자 중심의 포괄적 치료 계획(해당 계획은 환자 치료에 관여하는 관계자들이 적시에 이용할 수 있어야 하며, 정기적으로 업데이트되고, 환자 및/또는 보호자에게 제공되어야 함);
- 진료 전환 관리(응급실 방문 및 퇴원 후 전자 건강 정보의 적시 교환 및 환자 추적 관리 보장);
- 실무자, 가정 및 지역사회 기반 진료 조정(협업 진료 협약 및 전자 상담 형태로 프로세스 및 절차 개발을 통한 전문의 및 기타 의료 기관과의 연계 진료 관리);
- 향상된 소통 기회 (환자와 보호자가 추가적인 비동기적 방법을 통해 팀 구성원과 소통할 수 있도록);
- 환자 집단 수준 관리(진료 기관의 환자 집단을 대상으로 예방 및 만성 질환 관리를 수행하고, 치료 결과를 개선하기 위한 전략을 수립 및 실행함); 그리고
- 성과 측정(질, 진료 비용, 인증된 전자건강기록 기술의 의미 있는 활용).
이러한 요건 중 일부는 다른 CMS 프로그램 참여를 통해 충족될 수 있습니다. 예를 들어, 환자 초진 요건은 공유 절감 프로그램(Shared Savings Program), ACO REACH 모델, Making Care Primary, Primary Care First의 기준과 일치합니다. 따라서 청구 의료진은 일반적으로 이 네 가지 프로그램 중 하나에 참여함으로써 ACPM 초진 방문 요건을 충족하게 됩니다. 마찬가지로, 진료소 수준 성과 측정 항목은 공유 절감 프로그램, REACH ACO, 일차진료 우선(Primary Care First), 일차진료 중심(Making Care Primary), 그리고 일차진료 가치 기반 인센티브 지급 제도(MVP)에 참여하는 자격을 갖춘 의료진이 보고하는 요건과 상당 부분 중복됩니다. 따라서 청구 의료진은 기존 프로그램 참여 시 요구되는 지표를 보고하는 경우, 진료소 수준의 ACPM 보고 요건을 충족하게 됩니다.
성공적인 케어 관리를 위한 팀 기반 접근법
APCM은 팀 기반 접근 방식을 장려하여 환자가 대면 진료 외에 주 청구 담당 의료진 및 보조 인력과 소통할 수 있는 접근성과 대체 방법을 제공합니다. 예를 들어, APCM 코드는 환자당 달력 월 단위로 한 번만 청구할 수 있지만, 해당 기간 동안 관리 역할을 수행하는 실제 의사, 간호사 실무자, 의사 보조원, 공인 간호사 조산사 또는 임상 간호사 전문가에 따라 청구 담당 의료인은 월별로 변경될 수 있습니다. 지정된 진료 관리 서비스는 청구 담당 의료인의 일반적인 감독 하에 보조 인력에 의해 수행될 수도 있습니다.
결론
이러한 새로운 코드에는 여러 행정적 요건이 수반되지만, APCM 코드는 의료진이 이미 수행하고 있을 수 있는 일부 치료 관리 서비스에 대한 보상을 추가로 청구할 수 있는 기회를 제공합니다. 보건복지부(HHS)는 오랫동안 효과적인 일차 진료 서비스와 관계가 건강 형평성 및 진료 접근성 개선에 핵심적이라고 강조해 왔으며, CMS는 2014년 초기에 이미 케어 매니지먼트를 일차 진료의 핵심 구성 요소로 인정했습니다. 따라서 CMS가 이러한 코드를 제공하는 목표는 의료 기관들이 케어 매니지먼트 서비스를 강화하거나 확대할 수 있도록 하여, 결과적으로 인구 수준 사망률을 개선하고 격차를 줄이는 데 있습니다.
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[1] 해당 코드는 현재 추가 예방 서비스로 인정되지 않으므로, 공동부담금 의무가 여전히 적용됩니다.
