메디케어 프로그램은 의료비 인플레이션 효과와 베이비붐 세대의 고령화 물결 증가로 인한 장기적 재정 압박에 계속 직면해 있습니다. 의료비 부담 완화의 상징으로 여겨지는 메디케어 신탁 기금은 오랫동안 재정적 문제에 직면해 왔습니다. 이 기금은 입원 병원 서비스, 호스피스 치료, 병원 퇴원 후 전문 간호 서비스를 포함한 메디케어 파트 A 서비스를 보장합니다. 2010년 의료보험개혁법(ACA) 통과로 기금의 예상 지급 능력 위험은 개선되었습니다. 이 법안은 메디케어 어드밴티지 기관에 대한 메디케어 지급액을 축소하고 의료 손실 비율을 도입하는 등의 내용을 포함합니다. 그러나 기금은 2018년부터 2023년 사이에 심각한 단기 지급 능력 위험에 직면했습니다. 현재 기금은 2036년에 고갈될 것으로 예상됩니다.[1]
이러한 경제적 후퇴 속에서 지난 20년간 가치 기반 의료 보상 체계가 놀라운 성장을 보였으며, 여기에는 ACA 통과 후 급속히 성장한 메디케어 공유 절감 프로그램(MSSP), 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 산하 메디케어 및 메디케이드 혁신 센터(CMMI)의 설립, 그리고 이후 몇 년간 CMMI가 시험 운영한 보다 좁은 범위의 대체 지불 모델(APM) 개발(곧 만료될 예정인 ACO REACH(Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health) 모델과 최신 에피소드 기반 지불 모델인 TEAM(Transforming Episode Accountability Model) 등)이 포함됩니다. 이러한 지불 모델들은 의료 서비스의 질과 효율성을 향상시키면서 메디케어 프로그램의 전체 비용을 절감했습니다.
실제로 초기 경제적 성과에 힘입어 바이든 행정부 하의 CMS는 2030년까지 메디케어 파트 A 및 파트 B를 보유한 모든 메디케어 수수료제 수혜자와 대다수의 메디케이드 수혜자가 의료의 질과 총 의료비 측면에서 책임의료관계(accountable care relationship)에 포함될 것을 목표로 설정했다.[2] 이러한 전환은 기금을 보강할 수 있는 대규모 절감 효과를 창출할 것으로 예상된다. CMS는 2023년 메디케어 공유 절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program) 하에서 21억 달러의 순절감액을 보고했다.[3] 또한 메디케어 어드밴티지 가입자 구성도 이 방향으로 변화 중이다. 2024년 9월 기준 메디케어 가입자의 50.5%가 파트 C 메디케어 어드밴티지 프로그램에 참여하고 있으며, 이는 2019년 39%에서 증가한 수치다.[4]
지불 모델은 여러 기능과 혁신을 포함하지만, 일반적으로 "4중 목표"를 지원하기 위해 고안되었다. 이는 ACA 통과 당시 크게 주목받았던 "3중 목표"를 의료 제공자 만족도를 고려해 수정한 개념이다. 이러한 정책 기반에서 최근 진화한 방향은 건강 불평등을 해결하기 위한 인구 건강 관리 사업의 확대이다.
최근 몇 년간 CMS는 공통된 특성(예: 장애 또는 인종)을 가진 의료 서비스가 부족한 지역사회에서 발견되는 체계적인 건강 격차를 해결하기 위한 방안으로 건강 불평등에 대한 인식을 제고해 왔습니다. CMS는 방대한 증거 자료를 바탕으로, 예방 가능한 건강 상태의 영향을 해당 지역사회 외부 개인보다 더 빈번하거나 심각하게 받는 의료 서비스가 부족한 지역사회 내 건강 격차와 건강 형평성을 연계시켰습니다. 2023년부터 CMS는 의료보험 공유절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program) 하에 건강 형평성 조정금을 제공하여 의료 제공자들이 의료 서비스가 부족한 인구 집단 또는 이중 자격 수혜자(dually eligible beneficiaries)를 대상으로 서비스를 제공하고 치료를 개선하도록 장려했습니다.[5] 2025년부터 CMMI는 ACO REACH 모델에 참여하는 책임의료기관(ACOs)에 특정 지역의 사회경제적 데이터와 연계된 건강 형평성 벤치마크 조정금을 제공했습니다.
이와 관련하여 CMS는 건강 불평등을 줄이기 위해 의료 서비스의 비의료적 측면에 대한 보장 제공의 중요성을 점점 더 인식해 왔습니다. CMS는 더 나은 건강 결과를 촉진하기 위해 개인에게 영향을 미치는 건강의 사회적 결정 요인(SDOH)과 특정 건강 관련 사회적 요구(HRSN)를 해결하도록 제공자들에게 권장해 왔습니다. 예를 들어, CMMI의 '암 치료 모델 강화(Enhancing Oncology Model)'는 시작부터 SDOH를 적극적으로 통합하여 참여자들에게 HRSN 선별 검사, 환자 인구통계 데이터(인종, 민족, 언어, 성별 정체성 등) 보고, 그리고 배정된 환자 집단 내 건강 형평성 격차를 해결하기 위한 근거 기반 전략 실행 계획을 수립하도록 요구했습니다.
현재 CMS 수장 후보(2025년 3월 중순 기준)인 메흐메트 오즈 박사는 메디케어 어드밴티지의 확고한 지지자이며 일부 사업 관행 개혁 의사를 표명해 왔으나, 새 트럼프 행정부가 CMS 운영권을 재취득함에 따라 이러한 추세를 어떻게 바라보고 대응할지는 불분명하다. 그러나 CMS가 이러한 추세가 발전한 경제적 배경과 그 결과로 나타난 데이터, 즉 보장 범위나 질을 희생하지 않고도 메디케어 프로그램의 총 지출을 줄일 수 있다는 점을 고려할 것으로 예상됩니다. 지불 모델(MSSP 및 CMMI가 주도한 APM 등)은 CMS가 민간 보험사, ACO, 의료 제공자와의 계약적 협정을 통해 시행하며, 대부분 양력 연도 기준으로 운영됩니다. 따라서 의미 있는 변화는 이해관계자들의 준비 시간을 고려하여 2026년까지 지연될 것으로 예상됩니다.
[1] 2024 연차 보고서, 연방 병원 보험 및 연방 보충 의료 보험 신탁 기금 이사회 (2024년 5월 6일) https://www.cms.gov/oact/tr/2024 (또한 기금 자산은 2024년 초 기준 2,088억 달러였으며, 이는 2024년 예상 지출의 50%만을 충당할 것으로 예상되어 이사회가 권고한 최소 비율 100%에 미달하는 수준이었다는 점도 참고할 것).
[2] 치키타 브룩스-라슈어, 대니얼 차이, 「메디케이드 및 아동건강보험프로그램(CHIP)을 위한 전략적 비전」, Health Affairs (2021년 11월 16일), https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip.
[3] 보도 자료: 메디케어 공유 절감 프로그램, 지속적인 의미 있는 비용 절감과 고품질 의료 서비스 제공, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(2024년 10월 29일) https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care (마지막 접속일: 2025년 2월 8일).
[4] 2024 연례 보고서, 연방 병원 보험 및 연방 보충 의료 보험 신탁 기금 이사회 (2024년 5월 6일) https://www.cms.gov/oact/tr/2024; 메디케어 어드밴티지 2020 스포트라이트: 첫 번째 분석, 카이저 가족 재단(2019년 10월) https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.
[5] 보도 자료: 메디케어 공유 절감 프로그램, 2021년 메디케어 16억 달러 이상 절감 및 고품질 의료 서비스 지속 제공, 보건복지부(2022년 8월 30일) https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html.
