Het DOL heeft deze nieuwe vereiste inzake gelijkheid op het gebied van geestelijke gezondheid tot een topprioriteit gemaakt bij de handhaving.

In de Consolidated Appropriations Act, 2021 (de "CAA") is een nieuwe verplichting opgenomen voor sponsors van collectieve ziektekostenverzekeringen en verzekeraars die ziektekostenverzekeringen aanbieden, om aan te tonen dat hun collectieve ziektekostenverzekering of verzekeringspolis voldoet aan de niet-kwantitatieve behandelingsbeperkingen van de Mental Health Parity and Addiction Equity Act van 2008 (de "MHPAEA"). De bepaling is op 10 februari 2021 in werking getreden.

Als achtergrondinformatie: de MHPAEA vereist in het algemeen dat collectieve zorgverzekeringen ervoor zorgen dat de vergoedingen die door de verzekering worden verstrekt voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg gelijkwaardig zijn aan die voor medische en chirurgische zorg. Deze gelijkheid geldt zowel voor kwantitatieve vereisten, zoals dollarlimieten of beperkingen op het aantal behandelingsdagen, als voor niet-kwantitatieve behandelingsbeperkingen ("NQTL's"), zoals medische noodzaakbepalingen, voorafgaande certificeringsvereisten en de criteria om medische zorgverleners aan te wijzen als zorgverleners binnen het netwerk. De nieuwe documentatieverplichting geldt alleen voor NQTL's.

Op hoog niveau vereist de CAA dat sponsors van pensioenregelingen en emittenten het volgende documenteren:

• De voorwaarden van het plan met betrekking tot NQTL's en de classificatie van de voordelen waarop deze van toepassing zijn;
• De factoren en normen die worden gebruikt om die NQTL's te bepalen voor zowel medische/chirurgische als geestelijke gezondheidszorg/verslavingszorg;
• Een analyse om aan te tonen of de NQTL's, zowel zoals ze zijn opgesteld als in de praktijk, niet strenger zijn voor de uitkeringen voor geestelijke gezondheid/verslavingszorg dan voor de medische/chirurgische uitkeringen; en
• Specifieke bevindingen en conclusies over de gelijkwaardigheid van de NQTL's.

In een recent gepubliceerde reeks veelgestelde vragen geven de drie federale overheidsinstanties die belast zijn met de handhaving van deze nieuwe regel – het Ministerie van Arbeid, de Belastingdienst en het Ministerie van Volksgezondheid en Human Services (gezamenlijk de "Ministeries" genoemd) – enkele aanvullende details, zoals:

• Analyses moeten uitleggen of bepaalde factoren die bij het opstellen van een NQTL zijn gebruikt, meer gewicht hebben gekregen dan andere en waarom dat zo is, inclusief een evaluatie van alle specifieke gegevens die bij de vaststelling zijn gebruikt.
• Voor zover het plan of de uitgevende instelling een van de factoren, bewijsstandaarden, strategieën of processen op kwantitatieve wijze definieert, moet het de gebruikte precieze definities en eventuele ondersteunende bronnen vermelden.
• Als de toepassing van de NQTL specifieke beslissingen in het beheer van de uitkeringen beïnvloedt, moet het plan of de uitgever de aard van de beslissingen, de besluitvormer(s), het tijdstip van de beslissingen en de kwalificaties van de besluitvormer(s) identificeren.
• Als de analyses van het plan of de uitgevende instelling gebaseerd zijn op deskundigen, moeten de analyses, zoals gedocumenteerd, een beoordeling bevatten van de kwalificaties van elke deskundige en de mate waarin het plan of de uitgevende instelling uiteindelijk op de beoordelingen van elke deskundige heeft vertrouwd bij het opstellen van aanbevelingen.

Plan sponsors en verzekeraars hoeven dit rapport met hun analyse van NQTL's niet in te dienen; als een ministerie echter om een kopie vraagt, is de plan sponsor of verzekeraar verplicht om een kopie aan het ministerie te verstrekken. De ministeries zullen over het algemeen om een kopie vragen wanneer zij mogelijke schendingen van de MHPAEA onderzoeken of klachten behandelen over niet-naleving van de MHPAEA met betrekking tot NQTL's, hoewel de wet de ministeries ook toestaat om in andere omstandigheden om een kopie van het rapport te vragen, bijvoorbeeld bij een routinecontrole van een gezondheidsplan.

Als een van de departementen het rapport opvraagt en vaststelt dat het onvolledig is, zal het de sponsor of uitgever van het plan meedelen welke aanvullende informatie nodig is. Als een van de departementen na beoordeling van het rapport vaststelt dat er een probleem is met de manier waarop de NQTL's worden toegepast op uitkeringen voor geestelijke gezondheid/verslavingszorg, krijgt de sponsor of uitgever van het plan 45 dagen de tijd om het probleem te verhelpen. Als het probleem niet naar tevredenheid van het departement wordt verholpen, moet het plan zijn deelnemers ervan op de hoogte stellen dat het plan in strijd is met de MHPAEA.

Het rapport moet ook worden verstrekt op verzoek van verzekeringstoezichthouders van de staat en deelnemers aan het plan.

Plan sponsors die volledig verzekerde uitkeringen aanbieden, moeten met hun verzekeringsmakelaar bespreken of het rapport bij de verzekeringsmaatschappij verkrijgbaar is. Op grond van de CAA is de verzekeringsmaatschappij verplicht om het rapport op te stellen. 

Plan sponsors die zelfverzekerde uitkeringen aanbieden, zijn verantwoordelijk voor het opstellen van het rapport. Tot nu toe hebben we gezien dat externe beheerders een deel van de informatie verstrekken die nodig is om het rapport op te stellen, maar die informatie is niet afgestemd op het specifieke plan van de plan sponsor en bevat niet alle analyses die nodig zijn. Plan sponsors zullen dus moeten samenwerken met hun ERISA-advocaat of uitkeringsadviseur om de informatie van de externe beheerder om te zetten in een rapport dat aan deze wettelijke vereisten voldoet. Externe beheerders moeten zich bewust zijn van deze nieuwe verplichting en van het feit dat de meeste sponsors van zelfverzekerde regelingen deze gegevens bij hun externe beheerders opvragen. 

Als onderdeel van Foley's voortdurende inzet om onze cliënten en collega's juridisch inzicht te verschaffen, heeft onze Employee Benefits and Executive Compensation Group een maandelijkse nieuwsbrief genaamd "Employee Benefits Insights", waarin we u op de hoogte houden van de meest recente en dringende zaken met betrekking tot employee benefits en andere gerelateerde onderwerpen. Klik hier of klik op de knop aan de linkerkant om u in te schrijven.