De bepalingen inzake openbaarmaking van vergoedingen in de Consolidated Appropriations Act vanuit het perspectief van verzekeraars en dienstverleners voor pensioenregelingen

Overzicht

De Consolidated Appropriations Act, 2021, Public Law 116-260 (CAA) bevat nieuwe vereisten voor de openbaarmaking van vergoedingen die van toepassing zijn op makelaars en consultants met betrekking tot zowel volledig verzekerde als zelfverzekerde collectieve ziektekostenverzekeringen die onder de Employee Retirement Income Security Act van 1974 (ERISA) vallen. Afzonderlijk bevat de CAA soortgelijke vereisten voor het openbaar maken van vergoedingen voor individuele marktdekking via de Public Health Service Act. Belangrijk is dat de vereisten voor openbaarmaking in de context van collectieve ziektekostenverzekeringen van toepassing zijn op "gedekte dienstverleners" (bijv. makelaars en consultants), terwijl ze in de context van de individuele markt van toepassing zijn op aanbieders van ziektekostenverzekeringen.

Nieuwe federale regelgeving voor agenten en makelaars

Hoewel de nieuwe vereisten inzake de openbaarmaking van vergoedingen die van toepassing zijn in het kader van collectieve ziektekostenverzekeringen grotendeels concepten omvatten die al lang van toepassing zijn op pensioenregelingen die onder de ERISA vallen, betekent de meer directe federale regulering van agenten en makelaars onder de CAA een potentieel belangrijke verandering ten opzichte van de traditionele regulering op staatsniveau. Bovendien bestaan de nieuwe openbaarmakingsvereisten voor de individuele markt (die zelfs niet onder de ERISA-rechtvaardiging vallen) uit een federaal mandaat om niet alleen de vergoeding van agenten en makelaars aan de ingeschrevenen te rapporteren, maar ook aan de federale overheid. De regelgeving wordt nog afgerond, maar het lijkt erop dat dit een afzonderlijk jaarverslag over de vergoeding van agenten en makelaars zal worden. Hoewel HHS ongetwijfeld het standpunt zou innemen dat dit slechts een "gegevensverzoek" is, is het niettemin een relatief belangrijke afwijking van wat tot nu toe uitsluitend staatsgebonden regelgeving voor agenten en makelaars was in de context van commerciële ziektekostenverzekeringen. Het valt nog te bezien of de verzekeringstoezichthouders van de staten en de National Association of Insurance Commissioners zullen volgen met nieuwe of genuanceerde openbaarmakingsvereisten op staatsniveau.

Achtergrond: Vereisten voor collectieve zorgverzekeringen

De nieuwe vereisten voor het openbaar maken van vergoedingen voor collectieve ziektekostenverzekeringen zijn voorgesteld en opgenomen in ERISA en gecodificeerd in 29 U.S.C. § 1108, waarin de toegestane uitzonderingen op de "verboden transacties" van ERISA worden beschreven. Een transactie is niet verboden als bij het "sluiten van een contract of het maken van redelijke afspraken met een belanghebbende partij ... niet meer dan een redelijke vergoeding wordt betaald". De nieuwe vereisten inzake openbaarmaking van vergoedingen zijn bedoeld om de "verantwoordelijke planbeheerder" van ERISA in staat te stellen te bepalen dat "niet meer dan een redelijke vergoeding" is betaald. Niet-naleving van deze nieuwe vereisten betekent automatisch dat de vrijstelling niet van toepassing is en dat de transactie een verboden transactie is (behoudens bepaalde mogelijkheden om dit te verhelpen).

Details: Vereisten voor collectieve ziektekostenverzekering

De term 'gedekte dienstverlener' wordt gedefinieerd als een dienstverlener die een contract of overeenkomst aangaat met een door ERISA gedekte collectieve ziektekostenverzekering (hierna 'gedekte verzekering' genoemd) en redelijkerwijs verwacht dat hij $ 1.000 aan directe of indirecte vergoeding zal ontvangen in verband met het leveren van een of meer van de hieronder vermelde diensten (zie tabel) op grond van het contract of de overeenkomst (gedekte dienstverlener). De definitie van 'groepsgezondheidsplan' onder deze vereisten lijkt meer te omvatten dan alleen grote medische plannen, en omvat tandheelkundige zorg, oogzorg, gezondheidsvergoedingsregelingen (HRA's), flexibele uitgavenrekeningen voor gezondheidszorg (FSA's), de meeste werknemersondersteuningsprogramma's (EAP's), bepaalde wellnessprogramma's en de meeste andere plannen die gezondheidsvoordelen bieden (deze vereisten sluiten 'uitgezonderde voordelen' niet expliciet uit, zoals sommige andere regels voor de hervorming van de gezondheidszorg dat wel doen). Een gedekte verzekering omvat uiteraard geen niet-gezondheidsgerelateerde dekkingen, zoals levensverzekeringen.

Directe vergoeding betekent vergoeding die rechtstreeks wordt ontvangen van een gedekte regeling. Indirecte vergoeding betekent vergoeding die wordt ontvangen van een andere bron dan een gedekte regeling, de sponsor van de regeling, de gedekte dienstverlener of een gelieerde onderneming. Vergoeding ontvangen van een onderaannemer is indirecte vergoeding, tenzij deze wordt ontvangen in verband met diensten die worden uitgevoerd op basis van een contract of overeenkomst met een onderaannemer. Vergoeding ontvangen door de gelieerde onderneming of onderaannemer van de gedekte dienstverlener wordt meegeteld voor de minimale drempel van $ 1.000. Deze vereisten zijn van toepassing ongeacht of de diensten worden uitgevoerd of de vergoeding wordt ontvangen door de gedekte dienstverlener, een gelieerde onderneming of een onderaannemer.

Details: Makelaarsdiensten en advies voor collectieve zorgverzekeringen

De onderstaande tabel geeft een overzicht van de soorten advies- en bemiddelingsdiensten die onder de openbaarmakingsvereisten van de CAA vallen. We hebben de wettelijke lijst in tabelvorm weergegeven om de vergelijking te vergemakkelijken. We merken op dat er een erkend gebrek aan duidelijkheid bestaat over de reikwijdte van de diensten en welke dienstverleners aan deze vereisten onderworpen zijn, met name wat betreft de categorie advies. Hopelijk zullen toekomstige regelgeving hierover meer duidelijkheid verschaffen. Op basis van de wettelijke bepalingen alleen is het bijvoorbeeld niet duidelijk of "advies" met betrekking tot een derde beheerder (TPA) beperkt is tot het doen van aanbevelingen over de keuze van een TPA, of dat een TPA die adviseert over netwerkselectie en het ontwerp van uitkeringen zelf zou worden beschouwd als een gedekte dienstverlener in de categorie "Advies". Gezien de brede reikwijdte van de categorie "consultancy" lijkt het aannemelijk dat hieronder verschillende soorten dienstverleners vallen, zoals TPA's, apotheekbeheerders (PBM's), HRA-beheerders, EAP-beheerders, wellnessleveranciers, FSA-beheerders en andere soorten beheerders van gezondheidsvoordelen. We hebben echter geen bevestiging van de regelgevende instanties over dit punt.

Details: Informatieverschaffing over collectieve ziektekostenverzekering en timing

De gedekte dienstverlener moet het volgende schriftelijk bekendmaken aan de verantwoordelijke fiduciair van het plan, uiterlijk op een datum die redelijkerwijs voorafgaat aan de datum waarop het contract of de overeenkomst wordt aangegaan (of verlengd of vernieuwd):

1. Een beschrijving van de te leveren diensten;
2. Een verklaring (indien van toepassing) dat de gedekte dienstverlener, gelieerde onderneming of onderaannemer diensten zal verlenen als fiduciair;
3. Een beschrijving van alle directe en indirecte vergoedingen die de gedekte dienstverlener, gelieerde onderneming of onderaannemer redelijkerwijs verwacht te ontvangen in verband met de diensten;
   1. inclusief vergoedingen van een leverancier aan een makelaarskantoor op basis van een structuur van incentives die niet uitsluitend verband houden met het contract met het betreffende plan; en
   2. exclusief vergoedingen die een werknemer van een werkgever ontvangt voor door de werknemer verrichte werkzaamheden.
4. Een beschrijving van de overeenkomst tussen de betaler en de gedekte dienstverlener, een gelieerde onderneming of een onderaannemer, al naar gelang het geval, op grond waarvan een dergelijke indirecte vergoeding wordt betaald.
5. Identificatie van de diensten waarvoor de indirecte compensatie zal worden ontvangen, indien van toepassing.
6. Identificatie van de betaler van de indirecte vergoeding.
7. Een beschrijving van elke vergoeding die zal worden betaald tussen de gedekte dienstverlener, een gelieerde onderneming of een onderaannemer indien deze op transactiebasis wordt betaald (zoals commissies, vindersloon of andere soortgelijke prestatiebeloningen op basis van geplaatste of behouden opdrachten), met inbegrip van de identificatie van de diensten waarvoor een dergelijke vergoeding zal worden betaald en de identificatie van de betalers en ontvangers van een dergelijke vergoeding (met inbegrip van de status van een betaler of ontvanger als gelieerde onderneming of onderaannemer), ongeacht of deze vergoeding ook onder een andere bepaling wordt vermeld.
8. Een beschrijving van elke vergoeding die de gedekte dienstverlener, een gelieerde onderneming of een onderaannemer redelijkerwijs verwacht te ontvangen in verband met de beëindiging van het contract of de overeenkomst, en hoe vooruitbetaalde bedragen bij een dergelijke beëindiging worden berekend en terugbetaald.

Wijzigingen in informatie moeten zo snel mogelijk worden bekendgemaakt, maar uiterlijk 60 dagen na de datum waarop ze zijn ontdekt.

Achtergrond: Individuele markt

Zorgverzekeraars zijn verplicht om deelnemers informatie te verstrekken over vergoedingen in verband met individuele zorgverzekeringen en kortlopende verzekeringen met een beperkte looptijd. Ook moeten zij jaarlijks verslag uitbrengen aan het HHS.

Details: Vereisten voor de individuele ziektekostenverzekeringsmarkt

Volgens de nieuwe bepalingen van de CAA die van toepassing zijn op de individuele markt, is een zorgverzekeraar die individuele zorgverzekeringen aanbiedt of een zorgverzekeraar die kortlopende verzekeringen met een beperkte looptijd aanbiedt, verplicht om informatie over vergoedingen te verstrekken aan verzekerden en aan het HHS.

Met betrekking tot ingeschrevenen moet de zorgverzekeraar (de verzekeraar) het "bedrag van de directe of indirecte vergoeding die aan een agent of makelaar wordt betaald voor diensten die door deze agent of makelaar worden verleend in verband met de keuze van een verzekering en de inschrijving" bekendmaken. Wat het tijdstip betreft, moet de bekendmaking plaatsvinden voordat de keuze van de verzekering definitief is, en moet deze worden gedocumenteerd bij de definitieve inschrijving van de betrokkene.

Aan de andere kant moet er jaarlijks verslag worden uitgebracht aan het HHS. Dat verslag moet door de zorgverzekeraar worden opgesteld vóór het begin van de open inschrijvingsperiode en moet "alle directe of indirecte vergoedingen bevatten die zijn verstrekt aan een agent of makelaar die betrokken is bij het inschrijven van personen voor een dergelijke dekking".

De CAA vereist dat binnen een jaar na inwerkingtreding regels worden opgesteld voor deze specifieke bepalingen. In september werd een voorgestelde regel gepubliceerd en de commentaarperiode werd op 18 oktober 2021 afgesloten. We blijven de ruimte voor definitieve regelgeving volgen.

Ingangsdata

De vereisten inzake de openbaarmaking van vergoedingen voor zowel de groeps- als de individuele markt zijn van toepassing op contracten die op of na 27 december 2021 worden aangegaan, verlengd of uitgebreid.

Foley is here to help you address the short- and long-term impacts in the wake of regulatory changes. We have the resources to help you navigate these and other important legal considerations related to business operations and industry-specific issues. Please reach out to the authors, your Foley relationship partner, or to our Health Care Practice Group with any questions.