Actiestappen die zorgverzekeraars nu moeten nemen naar aanleiding van nieuwe DOL-richtlijnen inzake gelijkheid op het gebied van geestelijke gezondheidszorg

De Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA) heeft een vereiste toegevoegd voor zorgverzekeraars om hun naleving van niet-kwantitatieve behandelingsbeperkingen (NQTL's) onder de Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) te documenteren. NQTL's zijn niet-geldelijke of niet-numerieke beperkingen, zoals medische noodzaak of voorafgaande toestemmingseisen, normen voor toelating tot het netwerk van zorgverleners, formulariumontwerp, stapsgewijze therapieprotocollen, enz. De MHPAEA vereist in het algemeen dat NQTL's die van toepassing zijn op uitkeringen voor geestelijke gezondheid en verslavingszorg (MH/SUD) vergelijkbaar zijn met en niet strenger zijn dan die welke van toepassing zijn op medische en chirurgische uitkeringen. Voor meer informatie over de MHPAEA, de schriftelijke NQTL-analysevereiste van de CAA en aanvullende richtlijnen over dit onderwerp sinds de CAA, verwijzen wij u naar eerdere artikelen van Foley over deze onderwerpen, die hieren hier beschikbaar zijn.

Hoewel de vereiste om een schriftelijke analyse van de pariteit van de NQTL's van een plan bij te houden momenteel van kracht is, hebben het Ministerie van Arbeid (DOL), het Ministerie van Financiën (Treasury) en het Ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS, samen met het DOL en het Treasury de "Ministeries") hun teleurstelling geuit over de mate waarin aan deze vereiste wordt voldaan, zowel in het MHPAEA-rapport aan het Congres van 2022 ( hier beschikbaar) als in het meer recente MHPAEA-rapport aan het Congres van 2023 ( hier beschikbaar). Mede om de algemene ontoereikendheid van schriftelijke NQTL-analyses aan te pakken, hebben de ministeries op 25 juli 2023 voorgestelde regels gepubliceerd (de "voorgestelde regels"), die aanvullende details en richtlijnen bevatten voor de schriftelijke NQTL-analyse.

Hoewel deze regels nog in de vorm van voorstellen zijn, maken ze duidelijk waar de ministeries vinden dat zorgverzekeraars tekortschieten bij het opstellen van hun schriftelijke NQTL-analyse. Naast het verstrekken van details over wat er in de schriftelijke NQTL-analyse moet worden opgenomen, nemen de ministeries in de voorgestelde regels de tijd om een aantal problematische voorwaarden en veelvoorkomende gevallen van niet-naleving te benadrukken. Hieronder volgen een aantal maatregelen die zorgverzekeraars vandaag nog moeten nemen, voordat de ministeries de definitieve regels uitvaardigen, om nalevingsproblemen in de toekomst te voorkomen.

1. Een schriftelijke NQTL-analyse opstellen en bijhouden

Voor sponsors van zelfverzekerde gezondheidsplannen die nog geen schriftelijke NQTL-analyse voor hun plannen hebben opgesteld, is het raadzaam om dit de komende maanden tot een topprioriteit te maken. De ministeries hebben duidelijk gemaakt dat ze de vereiste schriftelijke NQTL-analyse serieus nemen en dat naleving van de MHPAEA een topprioriteit is. Plan sponsors moeten ervoor zorgen dat ze beschikken over een schriftelijke NQTL-analyse die in overeenstemming is met de voorwaarden van de zorgverzekering en moeten de analyse bijhouden en indien nodig bijwerken wanneer de voorwaarden van de verzekering veranderen of wanneer dit anderszins nodig is om aan te tonen dat NQTL's in de praktijk gelijkwaardig zijn en niet alleen op papier.

Sinds de CAA is aangenomen, is het in de sector gebruikelijk geworden dat externe beheerders een voorbeeld of sjabloon voor een NQTL-analyse verstrekken aan zelfverzekerde plannen, die vervolgens door de plannen moeten worden aangepast en aanvullend geanalyseerd om te worden afgerond. Er zijn verschillende leveranciers op dit gebied ontstaan om plannen te helpen bij het opstellen van een volledige schriftelijke NQTL-analyse die aansluit bij de specifieke voorwaarden van het plan. De voorgestelde regels bevatten een groot aantal details die een uitbreiding vormen op de kernvereisten van de CAA en leggen gegevensintensieve evaluaties op. Hoewel deze aanvullende details nuttig kunnen zijn voor de ministeries voor een robuustere analyse, maken ze het proces ook complexer, zodat plannen die aanvankelijk geen gebruik maakten van een leverancier, wellicht willen overwegen om een leverancier in te schakelen om te helpen bij het integreren van alle vereisten zodra de voorgestelde regels zijn afgerond. Wacht niet tot de ministeries aankloppen om te beginnen met uw NQTL-analyse. Onderneem nu stappen om aan te tonen dat uw plan voldoet aan de NQTL-vereisten.

2. Verwijder rode vlaggen uit zorgverzekeringen

De ministeries hebben consequent bepaalde soorten uitsluitingen of beperkingen in verzekeringspolissen als problematisch of niet-conform aangemerkt en hebben deze punten opnieuw aan de orde gesteld in zowel het MHPAEA-rapport aan het Congres van 2023 als de voorgestelde regels. De volgende uitsluitingen of beperkingen in verzekeringspolissen zijn enkele van de rode vlaggen die door de ministeries zijn genoemd:

• Uitsluiting van ABA-therapie;
• Uitsluiting van medicatieondersteunde behandeling of medicatie voor opioïdengebruiksstoornis;
• Uitsluiting van voedingsadvies voor MH-aandoeningen (d.w.z. advies voor eetstoornissen);
• Ervaringsvereisten voor zorgverleners die verder gaan dan een licentie, alleen van toepassing op MH/SUD-zorgverleners voor toelating tot het netwerk;
• Uitsluiting van residentiële zorg of gedeeltelijke ziekenhuisopname voor MH/SUD-aandoeningen;
• Verschillende vergoedingsmethoden voor MH/SUD-zorgverleners dan voor vergelijkbare medische/chirurgische zorgverleners, wat resulteert in lagere vergoedingen voor MH/SUD-zorgverleners;
• Medische beheertechnieken (bijv. voorafgaande toestemming) die worden opgelegd aan MH/SUD-uitkeringen, maar niet aan vergelijkbare medische of chirurgische uitkeringen (bijv. autisme-therapieën versus ergotherapie en fysiotherapie); en
• Uitsluitingen voor MH/SUD-telegezondheidsdiensten wanneer andere telegezondheidsdiensten worden gedekt.

Dit zijn slechts enkele van de mogelijke uitsluitingen of beperkingen die een zorgverzekering kan hebben en die ervoor zorgen dat deze niet voldoet aan de MHPAEA volgens de huidige richtlijnen. Verzekeraars moeten hun verzekeringen zorgvuldig controleren op deze rode vlaggen en met hun dienstverleners overleggen over het verwijderen of herzien van deze uitsluitingen of beperkingen. Verzekeraars moeten ook overwegen om een meer algemene MHPAEA-conformiteitscontrole van hun collectieve zorgverzekeringen uit te voeren, met de nadruk op de zes aandachtsgebieden van het ministerie:

1. Voorafgaande toestemming vereist voor intramurale zorg binnen en buiten het netwerk;
2. Gelijktijdige zorgbeoordeling voor intramurale en extramurale diensten binnen en buiten het netwerk;
3. Normen voor toelating van zorgverleners tot een netwerk, inclusief vergoedingspercentages;
4. Vergoedingspercentages buiten het netwerk (methoden voor het bepalen van gebruikelijke, gangbare en redelijke kosten);
5. Ongelaten uitsluitingen van belangrijke behandelingen voor psychische aandoeningen en stoornissen in het gebruik van middelen; en
6. Adequaatheidsnormen voor MH/SUD-zorgverlenersnetwerken.

Samenvatting

Enkele jaren na de invoering van de schriftelijke NQTL-analyseverplichting door de CAA blijven de ministeries de naleving van de MHPAEA als een handhavingsprioriteit beschouwen. De ministeries hebben hun frustratie geuit over het feit dat sommige verzekeraars pas na een verzoek van het DOL om een analyse te starten met hun schriftelijke NQTL-analyse en dat zorgverzekeraars nog steeds uitsluitingen en beperkingen opnemen die de ministeries consequent als problematisch hebben aangemerkt in het kader van de MHPAEA. Hoewel zelfverzekerde plan sponsors contracten kunnen sluiten met dienstverleners en leveranciers om hen te helpen bij het naleven van de MHPAEA, ligt de uiteindelijke wettelijke verantwoordelijkheid bij de plan sponsor. Plan sponsors moeten nu maatregelen nemen en samenwerken met hun dienstverleners om hun plannen in overeenstemming te brengen met de MHPAEA, met inbegrip van het bijhouden van een schriftelijke NQTL-analyse. Plannen die nu maatregelen nemen, zullen een voorsprong hebben wanneer de voorgestelde regels definitief worden vastgesteld. 

Aanbieders van pensioenregelingen moeten hun standaardvoordelenpakketten nauwkeurig onderzoeken om te bepalen of hun standaardzorgverzekering enkele van de hierboven besproken rode vlaggen bevat. Als dat het geval is, moeten ze een algemene correctie doorvoeren (voor hun gehele portefeuille) om grotere problemen met de ministeries in de toekomst te voorkomen. De ministeries hebben namelijk al eerder van sommige externe beheerders geëist dat ze met al hun klanten samenwerken om in feite algemene correcties door te voeren.  Plan-dienstverleners moeten zich nu ook goed vertrouwd maken met de voorgestelde regels, want als deze definitief worden, zullen er verschillende nieuwe gegevensbeoordelingen en evaluaties moeten worden uitgevoerd en zal er waarschijnlijk nieuwe software of andere middelen nodig zijn om aan de vereisten van de voorgestelde regels te voldoen.

Als onderdeel van Foley's voortdurende inzet om onze cliënten en collega's juridisch inzicht te verschaffen, heeft onze Employee Benefits and Executive Compensation Group een maandelijkse nieuwsbrief genaamd "Employee Benefits Insights", waarin we u op de hoogte houden van de meest recente en dringende zaken met betrekking tot employee benefits en andere gerelateerde onderwerpen. Klik hier of klik op de knop aan de linkerkant om u in te schrijven.