"Let's Talk Compliance": Medicare Advantage: nalevingskwesties en handhaving
Opmerking van de redactie: PYA en Foley & Lardner organiseerden op 18 en 19 januari 2024 dezesdejaarlijkse tweedaagse virtuele conferentie 'Let's Talk Compliance'. Tot de panelleden behoorden advocaten van Foley & Lardner en experts van PYA. Het evenement werd georganiseerd door Foley-partner Jana Kolarik en Angie Caldwell, managing principal van het kantoor van PYA in Tampa. Angie Caldwell. Hieronder volgen enkele belangrijke conclusies uit sessie #3. Neem gerust contact met ons op als u vragen heeft.
Tijdens sessie 3 van de Let's Talk Compliance-serie spraken Valerie Rock, directeur van PYA, en Michael Tuteur, partner bij Foley & Lardner, over het veranderende landschap met betrekking tot overheidscontrole en toezicht op Medicare Advantage (MA)-plannen en de betalingen daarvoor. De belangrijkste onderwerpen waren:
- Een definitie van MA, evenals fundamentele verschillen tussen MA en Fee-for-service (FFS) Medicare, ook wel bekend als 'traditionele' Medicare.
- Hoe betalingen voor medische diensten in een MA-plan van de betaler naar de zorgverlener verlopen.
- De verschillen in vergoeding tussen MA en FFS Medicare, en hoe die verschillen van invloed zijn op de naleving van wettelijke vereisten.
- Gegevensvereisten voor rapportage binnen een MA-plan, samen met de bijbehorende risicofactoren en mogelijke scenario's die van invloed zijn op de nauwkeurigheid van die gegevens.
- Resultaten van het onderzoek van het Office of Inspector General (OIG) van het Department of Health and Human Services van april 2022 naar het capitatieve betalingsmodel.
- Opmerkelijke wijzigingen in het MA-programma in contractjaar 2024.
- Toegenomen belangstelling voor MA-plannen en -betalingen, en daaropvolgend onderzoek door het Amerikaanse Congres, de OIG en de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
- Voorgestelde aanvullende wijzigingen voor contractjaar 2025 en hun mogelijke impact op de MA-plannen.
Tuteur en Rock gaan dieper in op twee van de belangrijkste overwegingen die hieronder worden besproken:
Moeten zorgverleners beoordelingen gericht op MA-plannen toevoegen aan hun nalevingswerkplannen?
Naarmate zorgverleners hun nalevingswerkplannen in 2024 en daarna ontwikkelen en aanpassen, zullen ze het cascade-risico moeten beoordelen van de nieuwe vereisten van CMS voor MA-plannen om CMS of hun eigen gepubliceerde richtlijnen te volgen. In het verleden beschouwden we MA-plannen als commerciële betalers en hebben we het risico niet opgewaardeerd tot het risiconiveau van traditionele Medicare- en Medicaid-claims. We gebruikten doorgaans Local Coverage Determinations (LCD's) en National Coverage Determinations (NCD's) om algemene richtlijnen te geven voor mogelijke dekkingsverwachtingen, maar begrepen dat de LCD's niet de norm of criteria zouden zijn op basis waarvan de dienst al dan niet als gedekt werd beschouwd. In de meeste gevallen volgden de MA-plannen de meer uitgebreide dekking van de commerciële plannen. Het tegenovergestelde zou echter kunnen gelden als het plan een dienst niet op meer willekeurige wijze dekte. MA-plannen betalen voor de geleverde diensten met federale overheidsmiddelen, maar de verantwoordelijkheid van de betaler en de aanbieder onder de Overpayment Rule (ook bekend als de "60 Day Rule") en de Federal False Claims Act (FCA) wordt overwogen (zoals hieronder verder wordt beschreven). Dus terwijl CMS, het Congres en het Hooggerechtshof tot een conclusie over deze kwestie komen, zal verantwoordelijkheid een onderdeel blijven van de huidige handhavingsdialoog. Alles bij elkaar genomen zou het verstandig zijn om MA-claims op te nemen in overheidsbeoordelingen, MA-beoordelingen te baseren op huidige en actieve dekkingspolissen en ervoor te zorgen dat fouten apart worden beoordeeld van Medicare-claimpopulaties. Het samenvoegen van de twee claimpopulaties leidt waarschijnlijk tot het risico dat de fout van één populatie wordt overschat als de dekkingsvereisten daadwerkelijk verschillend zijn, bijvoorbeeld wanneer het MA-plan een polis voor dekking publiceert die niet ook door Medicare wordt gepubliceerd of die verschilt van de gepubliceerde LCD.
Een belangrijk probleem met betrekking tot de federale anti-smeergeldwet (AKS) en FCA kan binnenkort worden opgelost – of misschien ook niet:
Een kwestie die al enkele jaren speelt – de aard van het causale verband tussen vermeende schendingen van de AKS en de FCA – bereikt nu een hoogtepunt. In twee recente zaken in het district Massachusetts, U.S. v. Teva Pharmaceuticals en U.S. v. Regeneron, hebben de rechters zeer uiteenlopende interpretaties van dat verband gehanteerd, in navolging van een reeds bestaande verdeeldheid in de circuits over hetzelfde punt. De kern van de kwestie is of een schending van de AKS op zich een schending van de FCA inhoudt als er een verband tussen beide bestaat, of dat de schending van de AKS in plaats daarvan op zijn minst een oorzaak moet zijn van de vermeende valse claim. Het verschil tussen welke causaliteit uiteindelijk de overhand krijgt, kan enorme gevolgen hebben voor de schadevergoeding op grond van de FCA: als de overheid (of de qui tam-klokkenluider) alleen een verband hoeft aan te tonen, dan kunnen anders onbeduidende causale verbanden leiden tot miljoenen (of zelfs miljarden) dollars aan schadevergoeding die naar verluidt verband houden met dat verband. Maar als de overheid een daadwerkelijke oorzakelijke samenhang tussen de smeergeldbetaling en de claim moet aantonen, wordt de schadevergoeding alleen vastgesteld op basis van de valse claims die direct in de causale keten voorkomen. Momenteel heeft het Derde Circuit de koppelingsformulering aangenomen, terwijl het Zesde en Achtste Circuit hebben aangedrongen op een oorzakelijk verband. Het Eerste Circuit heeft ingestemd met de twee zaken van het District Massachusetts in interlocutoir beroep, en een uitspraak wordt later dit voorjaar of begin deze zomer verwacht. Hoe dan ook, het lijkt waarschijnlijk dat het Hooggerechtshof binnen een jaar of twee het laatste woord zal hebben over deze belangrijke kwestie.
Meer weten?
Blijf verbonden
Voor meer informatie over onze inzichten in 'Let's Talk Compliance' kunt u zich abonneren op onzeblogenpodcastserie 'Let's Talk Compliance'.
Kom op 15 april van 18.00 tot 20.00 uur CT naar de gezamenlijke receptie van Foley en PYA in het National Museum of African American Music. Klikhierom je aan te melden voor een avond vol eten, livemuziek, drankjes en leuke gesprekken.
