Trends in het betalingsmodel van Medicare en economische drijfveren – In afwachting van richtlijnen van de regering-Trump
Het Medicare-programma blijft kampen met langdurige financiële druk als gevolg van inflatoire effecten op de kosten van gezondheidszorg en de groeiende golf van vergrijzende babyboomers. Het Medicare Trust Fund, dat vaak wordt gezien als een tegenwicht voor de betaalbaarheid van gezondheidszorg, kampt al lang met een spreekwoordelijke financieringsvraag. Het fonds dekt Medicare Part A-diensten, waaronder ziekenhuisopnames, hospicezorg en gespecialiseerde verpleegkundige zorg na een ziekenhuisopname. De verwachte solvabiliteitsrisico's van het fonds zijn verbeterd met de goedkeuring van de Affordable Care Act van 2010 (ACA), die onder andere de Medicare-betalingen aan Medicare Advantage-organisaties heeft verlaagd en medische verliesratio's heeft ingevoerd. Het fonds werd echter tussen 2018 en 2023 geconfronteerd met acute solvabiliteitsrisico's op korte termijn. Momenteel wordt verwacht dat het fonds in 2036 uitgeput zal zijn.[1]
Onder invloed van die economische terugval hebben de afgelopen twee decennia een ongelooflijke groei gekend in op waarde gebaseerde zorgvergoedingsregelingen, waaronder de snelle groei van het Medicare Shared Savings Program (MSSP) na de goedkeuring van de ACA, de ontwikkeling van het Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) onder de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), en de ontwikkeling van smallere alternatieve betalingsmodellen (APM's) die in de daaropvolgende jaren door het CMMI zijn getest (zoals het binnenkort aflopende Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH)-model en het nieuwste episode-gebaseerde betalingsmodel Transforming Episode Accountability Model (TEAM)). Deze betalingsmodellen hebben de kwaliteit en efficiëntie van de zorg verbeterd en tegelijkertijd de totale kosten voor het Medicare-programma verlaagd.
In navolging van deze vroege economische successen heeft CMS onder de regering-Biden zich ten doel gesteld dat tegen 2030 alle begunstigden van Medicare Parts A en Part B die op basis van fee-for-service worden vergoed, en een grote meerderheid van de Medicaid-begunstigden, een verantwoordelijke zorgrelatie zullen hebben met betrekking tot de kwaliteit en de totale kosten van de zorg.[2] Deze overgang zal naar verwachting grote besparingen opleveren die het fonds kunnen versterken. CMS rapporteerde een nettobesparing van 2,1 miljard dollar in het kader van het Medicare Shared Savings Program in 2023.[3] Bovendien verschuift de inschrijving voor Medicare Advantage in deze richting: in september 2024 nam 50,5% van de mensen die bij Medicare waren ingeschreven deel aan een Part C Medicare Advantage Program, tegenover 39% in 2019.[4]
De betalingsmodellen bevatten verschillende functies en innovaties, maar zijn over het algemeen gericht op het ondersteunen van de 'viervoudige doelstelling' – een aanpassing van de 'drievoudige doelstelling', die veel aandacht kreeg tijdens de goedkeuring van de ACA, om de tevredenheid van zorgverleners te vergroten. Een recente ontwikkeling op basis van dat beleid is de uitbreiding van initiatieven op het gebied van volksgezondheid om ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken.
De afgelopen jaren heeft CMS het bewustzijn over ongelijkheden op gezondheidsgebied vergroot als een manier om structurele gezondheidsverschillen aan te pakken die voorkomen in achtergestelde gemeenschappen met gemeenschappelijke kenmerken (bijvoorbeeld een handicap of ras). Op basis van een aanzienlijke hoeveelheid bewijs heeft CMS gezondheidsgelijkheid in verband gebracht met die gezondheidsverschillen in achtergestelde gemeenschappen, die vaker of ernstiger worden getroffen door te voorkomen gezondheidsproblemen dan personen buiten die gemeenschappen. Vanaf 2023 biedt CMS aanpassingen op het gebied van gezondheidsgelijkheid aan in het kader van het Medicare Shared Savings Program om zorgverleners aan te moedigen om zorg te verlenen aan en de zorg te verbeteren voor achtergestelde bevolkingsgroepen of dubbel gerechtigde begunstigden.[5] Vanaf 2025 biedt CMMI aan accountable care organizations (ACO's) die deelnemen aan het ACO REACH-model een benchmarkaanpassing voor gezondheidsgelijkheid die gekoppeld is aan sociaaleconomische gegevens voor specifieke regio's.
In dit verband erkent CMS steeds meer het belang van het bieden van dekking voor niet-medische aspecten van gezondheidszorg om ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen. CMS heeft zorgverleners aangemoedigd om sociale determinanten van gezondheid (SDOH) en de specifieke gezondheidsgerelateerde sociale behoeften (HRSN) die van invloed zijn op individuen aan te pakken om betere gezondheidsresultaten te bevorderen. Zo heeft CMMI's Enhancing Oncology Model vanaf het begin SDOH actief geïntegreerd door deelnemers te verplichten te screenen op HRSN's, demografische gegevens van patiënten te rapporteren (bijv. ras, etniciteit, taal, genderidentiteit) en plannen te ontwikkelen om evidence-based strategieën te implementeren om ongelijkheden op gezondheidsgebied in toegewezen patiëntenpopulaties aan te pakken.
Hoewel Dr. Mehmet Oz, de huidige kandidaat voor het leiderschap van CMS (vanaf medio maart 2025), een fervent voorstander is van Medicare Advantage en de wens heeft uitgesproken om een aantal van de bedrijfsvoeringpraktijken te hervormen, is het onduidelijk hoe de nieuwe regering-Trump deze trends zal beoordelen en erop zal reageren wanneer zij het roer bij CMS weer overneemt. We verwachten echter dat CMS rekening zal houden met de economische achtergrond waartegen deze trends zich hebben ontwikkeld en met de daaruit voortvloeiende gegevens die aantonen dat de totale uitgaven voor het Medicare-programma kunnen worden verminderd zonder dat dit ten koste gaat van de dekking of de kwaliteit. De betalingsmodellen – of het nu gaat om de MSSP of de door CMMI geïnitieerde APM's – worden door CMS geïmplementeerd op basis van contractuele afspraken met particuliere verzekeraars, ACO's en zorgverleners en werken vaak op basis van kalenderjaren. We verwachten dan ook dat ingrijpende veranderingen zullen worden uitgesteld tot 2026, zodat belanghebbenden de tijd hebben om zich voor te bereiden.
[1] Jaarverslag 2024, Raden van Toezicht van de Federal Hospital Insurance en Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds (6 mei 2024) op https://www.cms.gov/oact/tr/2024 (waarbij ook wordt opgemerkt dat het vermogen van het fonds begin 2024 208,8 miljard dollar bedroeg, wat naar verwachting slechts 50% van de verwachte uitgaven in 2024 zou dekken, wat niet voldeed aan het door de trustee aanbevolen minimum van 100%).
[2] Chiquita Brooks-LaSure en Daniel Tsai, Een strategische visie voor Medicaid en het Children's Health Insurance Program (CHIP), Health Affairs (16 november 2021) op https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip.
[3] Persbericht: Medicare Shared Savings Program blijft aanzienlijke besparingen en hoogwaardige gezondheidszorg opleveren, Centers for Medicare & Medicaid Services (29 oktober 2024) op https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care (laatst geraadpleegd op 8 februari 2025).
[4] Jaarverslag 2024 van de raden van bestuur van de Federal Hospital Insurance en Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds (6 mei 2024) op https://www.cms.gov/oact/tr/2024; Medicare Advantage 2020 Spotlight: First Look, Kaiser Family Foundation (oktober 2019) op https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.
[5] Persbericht: Medicare Shared Savings Program bespaart Medicare meer dan 1,6 miljard dollar in 2021 en blijft hoogwaardige zorg leveren, Health and Human Services (30 augustus 2022) op https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html.
