Integração clínica: um guia para trabalhar com a Comissão Federal de Comércio para melhorar os cuidados de saúde por meio de redes de prestadores pró-paciente, pró-inovação e pró-eficiência

Introdução
A integração clínica de prestadores de cuidados de saúde independentes tem o potencial de criar benefícios significativos para os profissionais e pacientes, tanto em termos de tratamento como de custos. Por exemplo, quando os médicos podem otimizar o compartilhamento de informações por meio de redes online e se beneficiar de protocolos médicos desenvolvidos coletivamente, não é difícil concluir que a qualidade do atendimento, a probabilidade de inovação e a eficiência econômica da prestação de cuidados aumentam enormemente. No entanto, como os planos de integração clínica muitas vezes levam os prestadores participantes a negociar coletivamente seus honorários com as seguradoras, esses acordos também têm o potencial de reduzir a concorrência nos mercados de saúde e elevar os preços.

Reconhecendo tanto as vantagens quanto os riscos inerentes à integração clínica, a FTC tentou esclarecer as circunstâncias em que os prestadores podem implementar programas de integração clínica, minimizando o risco antitruste. Conforme apontado no anúncio de um workshop recente da FTC sobre integração clínica, a agência tem interesse em garantir que “atividades legítimas de joint ventures que aumentam a eficiência não sejam desencorajadas”. Compreender essa orientação é fundamental para elaborar e implementar com sucesso um plano de integração clínica.

Começamos com uma introdução aos princípios antitruste básicos que regem a análise de programas de integração clínica e uma lista das principais fontes de autoridade onde esses princípios são estabelecidos. Como parte da revisão da autoridade relevante, também relatamos uma amostra de pareceres consultivos recentes da FTC para ilustrar como a FTC abordou os acordos de integração clínica. Por fim, tentamos destilar as orientações recentes da FTC em princípios discretos para estruturar acordos de integração clínica.

O Quadro Jurídico

Princípios antitruste aplicáveis, Autoridade
O caso histórico do Supremo Tribunal Arizona v. Maricopa County Medical Society et al. estabeleceu o princípio geral de que, salvo circunstâncias excepcionais, as leis antitruste condenam como ilegal per se qualquer acordo entre médicos independentes quanto aos honorários que cobrarão dos planos de saúde pelos seus serviços. Especificamente, o Tribunal considerou que, para evitar a ilegalidade per se, esses acordos devem ser «análogos a parcerias ou outros acordos conjuntos em que pessoas que, de outra forma, seriam concorrentes, reúnem o seu capital e partilham os riscos de perda, bem como as oportunidades de lucro». No entanto, desde a decisão Maricopa, as agências de aplicação da lei antitrust indicaram que as redes de prestadores não integradas financeiramente que se envolvem em negociações coletivas podem evitar problemas antitrust se houver integração suficiente dos aspetos clínicos da rede.

A análise da FTC de qualquer plano de integração clínica com negociação coletiva, portanto, parte das questões antitruste mais básicas sob a chamada “Regra da Razão”: o acordo geral beneficia os consumidores (em termos de tratamento e custo) o suficiente para superar o dano potencial à concorrência, e os aspectos do acordo que ameaçam a concorrência são necessários para obter os benefícios?

No que diz respeito à negociação coletiva, que por si só raramente beneficia os consumidores e pode ser caracterizada como fixação ilegal de preços, o desafio é demonstrar que a negociação coletiva é essencial para o esquema de integração clínica, de tal forma que as vantagens compensatórias não podem ser razoavelmente alcançadas sem ela. De um modo geral, isso requer a criação de uma estrutura contratual que facilite e exija um alto grau de interdependência e cooperação entre os prestadores participantes que partilham riscos financeiros significativos. Em outras palavras, a FTC deve considerar que o aspecto de negociação coletiva do acordo é um «mal necessário» para alcançar benefícios clínicos significativos.

Para entender como um acordo de integração clínica proposto será avaliado pela agência, várias fontes de informações amplamente relevantes estão disponíveis:

• Departamento de Justiça dos Estados Unidos e Comissão Federal de Comércio, 1996 Declarações sobre a Política de Aplicação da Legislação Antitruste na Área da Saúde, Declaração 8.B.1. Esta declaração das agências responsáveis pela aplicação da lei indica que os planos de contratação conjunta para redes não integradas financeiramente serão aprovados pela legislação antitruste se: (1) a integração clínica for suscetível de produzir eficiências significativas que beneficiem os consumidores; e (2) quaisquer acordos de preços com os pagadores forem razoavelmente necessários para concretizar essas eficiências.
• Departamento de Justiça dos Estados Unidos e Comissão Federal de Comércio, Diretrizes Antitruste de 2000 para Colaborações entre Concorrentes. Este conjunto de diretrizes emitido pelas agências reguladoras explica em detalhes os requisitos que devem ser observados por qualquer grupo de concorrentes que deseje criar uma joint venture ou outra forma de colaboração, como um acordo de integração clínica.
• Departamento de Justiça dos Estados Unidos e Comissão Federal de Comércio, “Melhorando os cuidados de saúde: uma dose de concorrência”, 2004. Neste relatório, as agências responsáveis pela aplicação da lei relatam audiências recentes e atividades da agência com relação a várias questões antitruste relacionadas aos cuidados de saúde, incluindo integração clínica.
• “Integração clínica na legislação antitrust: perspetivas para o futuro”, discurso proferido por J. Thomas Rosch, Comissário da FTC, em 17 de setembro de 2007. Neste discurso, o Comissário Rosch traça a história da abordagem atual da FTC à integração clínica e resume algumas das suas decisões.

Histórias de casos selecionados
Além desses recursos gerais, talvez a orientação mais valiosa da FTC venha na forma de pareceres consultivos emitidos para redes de prestadores com propostas específicas de integração clínica. Abaixo estão resumos de uma seleção de pareceres consultivos pertinentes da FTC, ilustrando o que é necessário para a aprovação condicional pela agência e o que provavelmente impedirá a aprovação.

Parecer consultivo da FTC à Greater Rochester Independent Practice Association, Inc., 17 de setembro de 2007 (GRIPA)
A GRIPA é um bom exemplo de um programa de integração clínica que foi aprovado com sucesso pela FTC no processo de revisão do parecer consultivo. A GRIPA propôs um programa de contratação conjunta com pagadores em nome de médicos de cuidados primários e especialistas independentes e afiliados a hospitais, «entrelaçado» com programas colaborativos de melhoria clínica destinados a melhorar os cuidados aos pacientes e criar eficiências. Este «novo produto» substituiu um programa de contratação conjunta baseado em acordos de partilha de riscos.

O produto proposto pela GRIPA envolvia negociações com pagadores para serviços integrados de mais de 500 médicos, com mais de 40 áreas de especialização representadas entre eles. A GRIPA destacou os principais aspetos do componente de integração clínica do novo produto: (1) criação de uma rede de médicos de cuidados primários e especialistas para prestar cuidados «contínuos», com os médicos da GRIPA a concordarem em encaminhar os pacientes uns para os outros; (2) promoção da colaboração entre médicos através de protocolos, referências e monitorização do desempenho e da conformidade; (3) um sistema de partilha de informações baseado na Web; (4) expansão da gestão de cuidados para várias outras doenças e diagnósticos; e (5) previsão de economias atribuíveis à prevenção de custos desnecessários. A GRIPA apresentou várias justificações para a parte de contratação conjunta do seu programa, incluindo que (a) apresentava um conjunto facilmente identificável de prestadores e médicos de referência; (b) reforçava o sistema interno de referência; (c) garantia que todos os médicos estivessem a trabalhar em direção aos mesmos objetivos financeiros; (d) maximizava o efeito do programa de integração clínica e as oportunidades de colaboração; e (e) reduzia os encargos administrativos.

Na sua carta de parecer consultivo indicando a aprovação do programa, a FTC enfatizou a importância dos seguintes aspetos do programa de integração clínica: participação de um amplo espectro de especialistas e o sistema de encaminhamentos para médicos dentro da rede; um esforço «sério» para incentivar a conformidade dos médicos por meio de monitorização e possível expulsão; o alto grau de investimento dos médicos; implementação de referências; e a necessidade de integração para alcançar essas eficiências.

Por fim, a FTC concordou que a contratação conjunta proposta pela GRIPA, através de preços acordados para os serviços, era razoavelmente necessária para alcançar a eficiência e os benefícios. Concluiu que um programa de contratação conjunta não era suscetível de desencorajar a concorrência, uma vez que era «não exclusivo», o que significa que os pagadores que não conseguissem chegar a um acordo com a GRIPA poderiam negociar com médicos individuais, embora tenha alertado que a GRIPA não deveria facilitar acordos sobre preços por parte dos médicos para serviços prestados fora da rede, de modo a que houvesse um efeito «spillover» sobre esses preços. Embora a GRIPA tenha admitido que pretendia cobrar preços mais elevados por alguns serviços, a FTC considerou que a melhoria da qualidade dos serviços poderia justificar os aumentos.

Parecer consultivo da FTC à MedSouth, Inc., 19 de fevereiro de 2002, e carta de acompanhamento, 18 de junho de 2007 (MedSouth)
O caso da MedSouth também é instrutivo como exemplo de um programa de integração clínica que foi aprovado pela FTC. A MedSouth pretendia estabelecer contratos conjuntos não exclusivos e um sistema de dados baseado na Web que permitisse aos médicos aceder e partilhar informações clínicas sobre os seus pacientes. Isso exigiria: (1) que os médicos cumprissem os protocolos; (2) monitorizar esse cumprimento; (3) comparar o desempenho dos médicos com os padrões de referência da rede; (4) desenvolver programas de ação corretiva para desempenho deficiente; e (5) expulsar membros que não pudessem ou não quisessem cumprir os padrões do programa. Os membros da rede contratariam com os pagadores numa base de pagamento por serviço prestado para o pacote integrado de serviços ao abrigo do plano, mas os médicos não seriam proibidos de participar noutras organizações de contratação de médicos ou de contratar com pagadores de forma independente.

Na sua carta de parecer consultivo de 2002, a FTC concluiu que a componente de contratação conjunta do plano da MedSouth parecia razoavelmente necessária para a integração dos membros da MedSouth com base em duas observações principais. Em primeiro lugar, o sucesso do programa dependia da participação plena de todos os médicos membros, o que não poderia ser garantido se os médicos fossem obrigados a celebrar contratos individualmente com os pagadores. Segundo, a contratação conjunta permitia que a rede alocasse retornos aos médicos participantes individuais, a fim de incentivar os médicos a investir o tempo e o esforço necessários no programa.

Em 2007, a FTC revisitou a rede MedSouth para verificar o seu desempenho na prática e se, tal como implementada, apresentava quaisquer questões anticoncorrenciais. A FTC não recomendou contestar o acordo da MedSouth, mas expressou algumas preocupações. Em primeiro lugar, o número de médicos participantes na rede tinha diminuído significativamente, o que reduziu as preocupações com o poder de mercado, mas também comprometeu os benefícios de uma rede abrangente de médicos em todas as especialidades. Segundo, era necessário implementar salvaguardas importantes para garantir que os médicos não pudessem partilhar informações sensíveis do ponto de vista da concorrência. Terceiro, a FTC enfatizou a importância do mecanismo para expulsar médicos não conformes e monitorizar a conformidade. Quarto, a FTC considerou importante que os pacientes e pagadores reconhecessem os serviços integrados da MedSouth como um produto distinto e mais valioso do que os serviços médicos individuais, e que estivessem dispostos a pagar por isso.

Parecer consultivo da FTC à Suburban Health Organization, Inc., 28 de março de 2006 (SHO)
A SHO é um excelente exemplo de um programa que não recebeu a aprovação da FTC no processo de revisão do parecer consultivo. A SHO solicitou orientação da FTC sobre uma integração parcial entre vários hospitais e seus médicos de cuidados primários. O programa de contratação conjunta da SHO envolvia a negociação de taxas de serviços médicos de cuidados primários com os pagadores e era o meio exclusivo pelo qual os pagadores podiam ter acesso a esses serviços. O seu programa de integração clínica proposto consistia em: (1) «atividades de gestão médica», incluindo monitorização de pacientes e adoção de diretrizes práticas e protocolos médicos relativos a asma, doenças cardiovasculares, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes e prestação de serviços de cuidados de saúde preventivos; (2) «programas de gestão da qualidade» para medir a conformidade com as diretrizes e protocolos e a sua eficácia e para identificar oportunidades de melhoria utilizando tecnologia centralizada baseada na Web; (3) «apoio à prática», que envolve a distribuição de materiais educativos a médicos e funcionários e programas de credenciamento; e (4) «um plano de incentivos para médicos», destinado a incentivar a conformidade dos médicos através de um bónus de 5% da sua remuneração em troca do cumprimento das metas de gestão da qualidade.

A FTC criticou vários aspetos do programa de integração clínica. Em primeiro lugar, concluiu que a SHO não explicou por que era necessário que vários hospitais estivessem envolvidos na integração ou por que um único hospital não poderia obter os mesmos benefícios implementando os programas de forma independente. Em segundo lugar, concluiu que a SHO dependia excessivamente dos hospitais individuais para acompanhar, recompensar e disciplinar os médicos de acordo com os dados de gestão da qualidade recolhidos através do sistema de acompanhamento centralizado. Em terceiro lugar, a FTC encontrou uma falha no programa porque a SHO não tinha nenhum mecanismo para disciplinar os hospitais por não exigirem ou monitorizarem a participação e o cumprimento dos médicos. Em quarto lugar, a FTC encontrou muito poucas evidências de “interdependência”, a pedra angular de qualquer programa de integração clínica.

A FTC também criticou o foco restrito do programa de integração clínica, concluindo que ele abrangia muito poucas doenças e diagnósticos médicos e que a inclusão apenas de médicos de cuidados primários, sem especialistas, limitava os benefícios do programa em termos de tratamento. Considerou «implausível» a alegação da SHO de que o programa acompanharia a eficácia dos encaminhamentos para especialistas não participantes. Em última análise, o foco restrito da integração clínica levou a FTC a duvidar que o programa de contratação conjunta fosse necessário para alcançar as eficiências alegadas do programa de integração clínica: «Não é evidente, e a SHO não fornece nenhuma explicação, por que é necessário um acordo sobre toda a tabela de honorários a serem cobrados por todos os serviços médicos prestados pelos médicos de cuidados primários empregados na SHO para implementar um programa que aborda apenas o tratamento de um subconjunto muito limitado de condições médicas tratadas por esses médicos.»

A SHO apresentou várias justificativas para a contratação conjunta e preços uniformes, incluindo a alegação de que o novo programa, com o advento do componente de integração clínica, era um «novo produto», distinto dos serviços individuais pelos quais os pagadores negociavam anteriormente e, portanto, merecia preços novos e uniformes. A SHO também argumentou que, sem preços uniformes, alguns hospitais poderiam ser tentados a cobrar preços mais altos do que outros, enquanto ainda colhiam os benefícios do programa de integração clínica, resultando numa partilha desigual de encargos e benefícios. A SHO afirmou ainda que o programa de contratação e preços era necessário para motivar os médicos a participar no programa de integração clínica e para recompensá-los pelo aumento da responsabilidade que assumiriam devido à implementação de protocolos clínicos. A FTC não considerou nenhum dos argumentos persuasivos e apontou várias alternativas ao acordo horizontal de fixação de preços que garantiriam que os membros da SHO fossem economicamente motivados a participar no programa de integração clínica. Determinou que o programa da SHO violaria, de facto, as leis antitrust, porque o aspecto de contratação e fixação de preços conjunta não era razoavelmente necessário para alcançar os benefícios e eficiências «limitados» do programa de integração clínica.

Abaixo encontra-se um gráfico que compara os principais aspetos dos planos de integração clínica da GRIPA e da SHO e demonstra graficamente o que a FTC poderá exigir para aprovar tal acordo de forma condicional.

Conclusões tiradas das opiniões e decisões da FTC

Aspectos do Programa de Integração Clínica
As opiniões e ações da FTC, incluindo as mencionadas acima, deixam claro que a agência analisa rigorosamente as alegadas eficiências da integração clínica e a necessidade de contratos conjuntos para essas eficiências. Com base nas declarações da FTC, é razoável acreditar que um programa de integração clínica qualificado deve incluir os seguintes elementos:

1. Integração de instituições e profissionais que oferece a oportunidade para uma verdadeira colaboração e partilha produtiva de informações, refletindo a real «interdependência».
2. Participação de especialistas e médicos de cuidados primários com a exigência de encaminhamentos dentro da rede
3. Tratamento de um amplo espectro de doenças e distúrbios e protocolos clínicos correspondentes
4. Tecnologia da informação integrada, através da qual os participantes da rede podem trocar informações de forma eficiente sobre pacientes e experiências clínicas.
5. Tecnologia da informação integrada através da qual as informações sobre utilização e reclamações podem ser recolhidas, analisadas e comunicadas, a fim de melhorar a qualidade do tratamento, as taxas de utilização e a contenção de custos.
6. Tecnologia da informação integrada através da qual é possível medir a conformidade e o desempenho dos médicos, de acordo com referências e padrões coletivos criados por médicos.
7. Um elevado nível de investimento por parte dos médicos, tanto em termos económicos como em termos de tempo dedicado à formação e utilização do sistema, e um acordo entre os médicos para cumprir as normas, referências e protocolos estabelecidos pela rede.
8. Consequências aplicáveis em caso de incumprimento por parte de médicos e instituições, e sistemas para melhorar o desempenho e o cumprimento

No entanto, esta lista não é exaustiva, e a FTC indicou que irá «concentrar-se na substância, em vez da forma, ao avaliar a probabilidade de uma rede produzir eficiências significativas». Para esse fim, irá avaliar o impacto dos esforços de integração clínica na utilização, custo e qualidade. Declarações sobre cuidados de saúde de 1996, Declaração 8.B.1.

Necessidade de contratação conjunta para alcançar integração clínica
A existência de integração clínica suficiente, por si só, não garante que a contratação conjunta por uma rede de médicos seja aprovada pelas leis antitrust. Conforme evidenciado pelas decisões da FTC mencionadas acima, a contratação conjunta deve ser razoavelmente necessária para atingir os objetivos do plano de integração clínica, e a FTC analisará cuidadosamente se existem meios alternativos de alcançar eficiências, além da contratação conjunta, que não ameacem a concorrência. Com base nas declarações da FTC, um programa de contratação conjunta qualificado parece exigir o cumprimento das seguintes diretrizes:

1. Deve ser não exclusivo e permitir a contratação independente quando os pagadores e a rede não chegarem a um acordo sobre os termos, pois isso reduz significativamente as chances de que o acordo apresente um risco antitruste significativo.
2. Não deve envolver a troca desnecessária de informações sobre preços entre médicos e hospitais.
3. A fixação de preços deve ser feita apenas para os serviços que fazem parte do programa de integração clínica.

Conclusão
A confluência do advento de novas tecnologias, um foco nacional na melhoria da prestação e do custo dos cuidados de saúde e o desejo por parte dos reguladores antitrust de incentivar a inovação apresentaram às organizações prestadoras de serviços uma oportunidade única para desenvolver novos produtos. Seguir as orientações regulatórias existentes e acompanhar os novos desenvolvimentos são fundamentais para levar o negócio dos cuidados de saúde a novos e empolgantes rumos.

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