Episódio 4: Telessaúde direta ao consumidor (DTC): o setor precisa de mais regulamentação?
Neste episódio, Nathaniel Lacktman, presidente da equipa nacional de telemedicina e saúde digital da Foley & Lardner, conversa com Quinn Shean, diretor-geral da Tusk Strategies. Eles discutem o estado atual dos serviços de telessaúde diretos ao consumidor (DTC), dão conselhos para empreendedores, falam sobre o que torna uma política de telemedicina assíncrona boa e o que a indústria de cuidados virtuais pode esperar para 2020.
«Se exigir que todas as interações com os pacientes sejam feitas por vídeo em locais com baixa largura de banda, estará a aumentar as desigualdades na saúde com uma política que esperava que ampliasse o acesso.»
“O surgimento da telessaúde DTC... não é uma espécie invasora, mas sim o resultado de deficiências na forma como os cuidados de saúde tradicionais são prestados atualmente e das novas expectativas da futura população de pacientes.”
«Pode usar um pouco do que aprendeu com a venda [de outros produtos online] para envolver os pacientes, esse tipo de marketing, mas é melhor perceber que não está a vender colchões e lâminas de barbear. Contrate um consultor médico. Construa uma rede informal da sua equipa médica.»
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Recomendamos que ouça o podcast na íntegra.
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Observe que a transcrição da entrevista abaixo não é literal. Fazemos o possível para fornecer um resumo do que é abordado durante o programa. Os hiperlinks para recursos e documentos mencionados na entrevista estão contidos na transcrição abaixo. Aproveite o programa!
Transcrição do podcast
Nathaniel Lacktman
Comigo está um convidado particularmente ilustre, Quinn Shean, diretor administrativo da Tusk Strategies. Quinn presta serviços de consultoria regulatória e desenvolve e implementa soluções para que os clientes alcancem os seus objetivos, incluindo projetos nas áreas de telessaúde e tecnologia.
Já ouvi-o falar em conferências sobre telessaúde e serviços DTC, e também sobre assuntos gerais do setor, mas imagino que a maioria dos nossos ouvintes ainda não o conheça. Talvez possa contar-nos um pouco sobre si e sobre a sua função na Tusk.
Quinn Shean
Atualmente, estou na Tusk e trabalho como consultor regulatório e político tanto para grandes corporações quanto para startups. Minha formação inicial é em política, tendo trabalhado por cerca de três anos em campanhas estaduais, e meus tipos de projetos favoritos sempre foram relacionados à política de saúde.
Depois, exerci advocacia durante cerca de cinco anos em dois grandes escritórios de advocacia, trabalhando com produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, principalmente na área de responsabilidade civil pelo produto, na defesa. Quando me cansei disso, tive a oportunidade de ingressar na Tusk.
Eu tinha trabalhado com o nosso fundador, Bradley Tusk, na minha época na política, e quando ele me ofereceu a oportunidade de sair do escritório de advocacia e tentar algo novo, sem saber ao certo o que eu iria fazer, eu disse: «Parece-me uma boa ideia!»
A Tusk é um modelo interessante. Começámos como uma empresa que atuava como estrategista política e regulatória para grandes corporações. Se uma corporação enfrentasse uma questão tributária em vários estados diferentes, nós elaborávamos a estratégia, montávamos a equipa no local e conduzíamos uma campanha para combatê-la ou apoiá-la, dependendo da questão. O nosso fundador percebeu que esse modelo e a nossa forma de trabalhar eram particularmente adequados para startups, que muitas vezes lutam contra interesses arraigados ou empresas estabelecidas. As suas inovações podem não estar alinhadas com a estrutura regulatória atual. Ele foi contratado como o primeiro consultor político da Uber há cerca de oito anos e, quando isso deu certo, decidiu expandir a prática para também assessorar esse tipo de entidade.
Tanto com startups como com grandes corporações, fazemos tudo, desde definir políticas, ajudá-las a superar obstáculos regulatórios, auxiliar na estratégia de comunicação, apoiar ou opor-se a legislação, garantir parcerias e trabalhar em aquisições.
Nathaniel Lacktman
O CEO pode receber toda a atenção pela ideia, mas a equipa por trás da ideia... É você? É justo dizer isso?
Quinn Shean
Não, temos uma excelente equipa aqui e muitas pessoas que anteriormente trabalharam no governo, que sabem como os reguladores, o governo e os legisladores pensam. Quando eu exercia como advogado litigante, só tinha um certo número de ferramentas à minha disposição dentro dos limites de como o sistema jurídico funciona, e o que eu adoro na Tusk é que, quando criamos campanhas ou ajudamos empresas a tentar moldar e alterar regulamentos, a nossa caixa de ferramentas é praticamente infinita. Nenhuma ideia é demasiado ousada. Isso permite que se seja realmente criativo.
Nathaniel Lacktman
O que é a medicina DTC e onde acha que ela se encaixa no setor de saúde em geral?
Quinn Shean
Essa é uma pergunta muito boa. Não sei até que ponto isso já foi explorado — antes de passarmos aos benefícios e às questões que temos sobre esse modelo —, mas a telemedicina DTC está a ser enquadrada como uma espécie de novo surgimento de empresas que interagem diretamente com os pacientes, sem uma presença física, e muitas vezes num modelo integrado que combina tudo, desde o início do tratamento, diagnóstico e tratamento do paciente até, finalmente, a prescrição de medicamentos para os clientes que o desejam. Na minha opinião, o conceito de DTC não é totalmente novo, e vejo que essas empresas estão a construir uma espécie de infraestrutura estabelecida para iniciar o atendimento diretamente com os pacientes e atendê-los onde eles estão.
Nathaniel Lacktman
Essencialmente, uma forma diferente de abordar os serviços médicos.
Quinn Shean
Acho que o que eles fizeram bem, se estamos a falar desse novo grupo de empresas apoiadas por capital de risco, foi pegar em diferentes elementos de infraestruturas estabelecidas e aprovadas — como entrevistas estruturadas assíncronas, que vimos os sistemas de saúde fazerem, e ideias de atendimento de farmácias por correspondência, que vimos as empresas farmacêuticas serem capazes de fazer — e incorporá-los a uma experiência do cliente realmente personalizada para os utilizadores.
Eles fizeram isso muito bem e encontraram uma maneira de trazer novos pacientes para o sistema de saúde, ou pacientes que estavam afastados do sistema há algum tempo. Acho que a novidade desse modelo que estamos a ver é realmente a integração de tudo e as maneiras como eles conseguiram envolver novos pacientes nesse modo de prestação de cuidados de saúde.
Nathaniel Lacktman
Bem, é certamente popular, certo? Eu diria que os hospitais tradicionais e os grupos médicos têm feito publicidade, certo? Eles colocam outdoors, publicam anúncios nos jornais, enviam cartas para as casas das pessoas dizendo: «Olá, vou fazer uma palestra na biblioteca. Porque não vem aprender sobre fusão espinhal?» Mas não é nada dessa magnitude, ou quase como um taco de hóquei na popularidade desta telessaúde DTC. A que atribui esse aumento de popularidade?
Quinn Shean
Acho que é uma confluência de fatores. Já vimos os cuidados de saúde, em geral, tornarem-se mais atraentes no mercado de cuidados convenientes, por falta de um termo melhor. Vimos o surgimento de clínicas de atendimento de urgência. Vimos clínicas de atendimento de retalho. Vimos, paralelamente a isso, cuidados fora do âmbito tradicional dos médicos de cuidados primários.
Mas, além de tudo isso, também temos visto clientes ou pacientes sendo solicitados a assumir mais controle sobre os seus próprios cuidados de saúde, assumindo mais o comando das decisões e pagando do próprio bolso. A terceira parte disso é que estamos a ver uma população mais informada em toda a esfera, querendo ser mais responsável pela sua própria saúde e tomar decisões.
Nathaniel Lacktman
O que você acha dos anúncios da telessaúde DTC, em comparação com as clínicas médicas tradicionais? Em que eles são diferentes, melhores ou piores?
Quinn Shean
Acho que uma das coisas que eu diria sobre a cobertura da DTC em geral é que alguns estão a correr mais riscos do que outros, por isso é difícil generalizar.
O que eu acho que eles estão a fazer é falar diretamente com os pacientes e usar técnicas de marketing que foram adotadas em vários setores neste novo espaço digital. Eles estão a encontrar e a envolver os pacientes de maneiras que eles entendem, às vezes de uma forma que quebra vários estigmas. Mas também acho que, quando falamos sobre marketing, precisamos garantir que quaisquer críticas ou questões que possamos ter sobre o marketing não sejam necessariamente equiparadas a uma prestação de cuidados de saúde de má qualidade. Acho que houve uma confusão entre as duas coisas, como se o facto de alguém se sentir desconfortável com a forma como alguém faz marketing no metro ou aborda os pacientes dessa forma significasse que eles estão a receber cuidados de saúde abaixo do padrão. Acho que essa é uma crítica descabida.
Eu gostaria de saber a sua opinião, Nate.
Nathaniel Lacktman
Acho que estão a fazer um excelente trabalho. Acho que os planos de saúde, durante anos, têm-se desesperado a dizer: «Por favor, procurem os vossos cuidados de saúde primários. Vão ao vosso médico. Não deixem as doenças sem tratamento.»
Agora, finalmente, temos uma onda de empresas de saúde a dizer: «Sabem que mais? Eles têm razão. Vamos fazer um trabalho melhor para entusiasmar as pessoas, para as envolver nos cuidados médicos.» Agora, pode ser específico para cada condição ou ter nuances nesta onda 1.0, mas há uma infinidade de empresas de telessaúde DTC que oferecem cuidados primários ou serviços completos de concierge.
Quinn Shean
E acho que Ann Mond Johnson fez a mesma observação no início deste ano, quando escreveu um post curto, conciso e excelente no seu blogue, sobre o que podemos aprender com a forma como essas empresas estão a envolver as pessoas.
Ainda pode fazer perguntas dizendo: «Eis as minhas preocupações», ou «É aqui que me sinto desconfortável», ou «E quanto a isto?» Essas são perguntas justas, mas não podemos simplesmente ter ceticismo em relação aos cuidados com base na forma como eles estão a atrair os pacientes.
Nathaniel Lacktman
E se simplesmente fechasse? E se toda aquela publicidade DTC parasse? O que aconteceria com os pacientes?
Quinn Shean
Quando vejo essas críticas às empresas DTC, penso frequentemente que existe um mito de que a alternativa aos cuidados que elas prestam seria o atendimento presencial, e isso simplesmente não é verdade. É mais provável que não haja nenhum tipo de atendimento. Assim, estamos a perder a oportunidade de permitir que as pessoas assumam o controlo da sua saúde, conversem com um médico ou clínico e descubram quais os próximos passos a serem tomados. Acho que há uma oportunidade realmente perdida de nos envolvermos com novos mercados, criar acesso e aprender com o que essas empresas estão a fazer para atrair mais pacientes.
Nathaniel Lacktman
Acha que quanto mais empresas de telessaúde DTC se tornarem disponíveis para os pacientes, isso irá remover os médicos de cuidados primários da equação? Isso fará com que os pacientes deixem de consultar o seu médico de cuidados primários?
Quinn Shean
Se estivermos a falar apenas de empresas mais específicas para determinadas condições DTC, ou aquelas que tratam apenas algumas condições, muitas dessas empresas se consideram um complemento e não um substituto do médico de cuidados primários.
Uma coisa que espero para o futuro é que a próxima iteração dessas empresas seja como elas trabalham em coordenação com os médicos de cuidados primários. Como funciona essa transferência? Como funciona o acompanhamento para incentivar um relacionamento de cuidados primários?
Mas voltando às lições aprendidas, ou onde os médicos de cuidados primários podem entrar no mercado, vejo a experiência direta com o consumidor, com integração total, e o que eles têm conseguido fazer para atrair novos pacientes, como o futuro dos cuidados de saúde. Acho que mais médicos de cuidados primários deveriam pensar em ambas as formas de envolver os pacientes, mas também como uma forma de prestação de cuidados em seus próprios consultórios.
Você trabalha, provavelmente, mais com esse tipo de prática do que eu, apenas com base na natureza da nossa empresa. Às vezes, em empreendimentos, lidamos com muitas empresas no que eu chamaria de espaço cinzento — como scooters elétricas, ou temos, agora, um novo mercado para cannabis — e como isso vai ser. Há questões maiores: queremos isso, sim, ou não queremos isso, não?
Não é esse o caso desta nova geração de empresas de saúde DTC. Elas estão aqui e podem trabalhar em conjunto com a nossa infraestrutura existente. Não estão numa zona cinzenta, mas sim num espaço fortemente regulamentado. Estão a fornecer um novo tipo de cuidados de saúde com base numa infraestrutura estabelecida.
A minha esperança é que um modelo forte de médico de cuidados primários, para alguns, possa funcionar em conjunto com essas empresas.
Nathaniel Lacktman
Aumento da popularidade, você acha que isso se deve ao fato de essas novas empresas estarem fazendo as coisas certas ou de alguns dos prestadores de serviços médicos tradicionais e estabelecidos estarem fazendo as coisas erradas?
Quinn Shean
Há claramente uma necessidade não atendida no mercado de cuidados primários com o que algumas dessas empresas estão a fazer. Para dar um passo atrás, quando vemos algumas das críticas, as perguntas do tipo «Bem, o que se perde num encontro DTC e o que estamos a perder», por baixo de tudo isso, e ignorando o aumento da popularidade aqui, há uma romantização dos cuidados primários e de como é essa experiência para a maioria das pessoas.
Não tenho a certeza do número exato, mas 40% dos millennials com menos de 30 anos não têm um médico de família. Em média, demora 30 dias para conseguir uma consulta. Acho que 40% do tempo é gasto apenas com necessidades clínicas. Se quisermos realmente analisar as necessidades que o modelo direto ao consumidor está a atender, temos que ter uma noção realista de como é a experiência de cuidados primários para as pessoas atualmente. Muitas vezes, isso significa não ter nenhuma ligação com um prestador de serviços. Não há continuidade nos cuidados.
É querer entrar onde sabe que tem um problema que deseja resolver e quer fazê-lo no seu próprio tempo, de uma forma conveniente, acessível e económica. O sistema, neste momento, não está preparado para isso.
É aí que essas empresas conseguiram desenvolver as práticas existentes, reuni-las e concentrar-se no paciente e na experiência do cliente-paciente de uma forma muito receptiva.
Nathaniel Lacktman
Parece que o que está a dizer, pelo menos em parte, é que o aumento da telessaúde DTC não é como uma espécie invasora, mas sim o resultado de deficiências na forma como os cuidados de saúde tradicionais são prestados atualmente e das novas expectativas da futura população de pacientes.
Quinn Shean
Com certeza. Muitas pessoas têm falado sobre isso, que fazemos transações bancárias online, fazemos compras online. A nova geração, ou a população mais jovem, espera receber cuidados de saúde de uma determinada maneira. Não é incomum que preencham um tipo de questionário e se expressem dessa forma. Muitas pessoas ainda preferem atendimento presencial, mas isso não é acessível e leva bastante tempo para conseguir uma consulta, então perde-se a conveniência.
Você preenche formulários quatro vezes e depois o médico também os insere. É compreensível que um modelo simplificado como este, onde você pode cuidar de algo como o seu anticoncepcional, seja realmente atraente para muitas pessoas.
Ann Mond Johnson, CEO da American Telemedicine Association, escreveu um excelente e breve post no blog na primavera passada que realmente desafiou os leitores a olhar para essas empresas DTC e pensar no que podemos aprender com elas, porque elas estão claramente a ressoar com consumidores e pacientes, e estão a envolvê-los de novas maneiras.
Em vez de apenas criticá-los e questionar a prestação de cuidados, ela apelou à compreensão para tentar colmatar essa lacuna, a fim de ajudar a entender melhor como eles estão a envolver os pacientes e como estão a prestar cuidados.
Qual é a sua opinião sobre muitas das recentes, chamarei de críticas ou comentários, sobre esses modelos emergentes? Deixando de lado as críticas de marketing.
Nathaniel Lacktman
Acho que essa é uma preocupação válida. As pessoas, em geral, seja pessoalmente ou virtualmente, depositam uma certa confiança no seu profissional de saúde, médico, enfermeiro, seja quem for, e o profissional de saúde precisa estar à altura.
Quando se amplia a escala de tal forma que há muitas empresas a oferecer esses serviços online, mesmo que elas não sejam prestadoras de serviços médicos, sinto que elas assumem a obrigação de garantir que os pacientes, consumidores ou utilizadores recebam cuidados seguros e adequados.
Depende do caso clínico específico e do cenário do paciente, uma vez que nem todas as condições são adequadas para o atendimento virtual, assim como seria inadequado prestar atendimento presencial sem os diagnósticos necessários e simplesmente agir por impulso. Mas o grande problema é que, se analisarmos os dados, veremos que não se trata de um pânico generalizado nem de pacientes a serem prejudicados.
Então, podemos falar sobre alguns pontos. O primeiro é sobre reclamações por negligência médica em geral. Os prémios normalmente são iguais ou mais baixos para serviços virtuais do que para serviços presenciais idênticos. Porquê? Os prémios são um resultado direto dos pagamentos e acordos feitos pelas seguradoras de negligência médica. Se não houver muitos pagamentos e acordos, os prémios não são muito altos. Atualmente, é bastante acessível obter um seguro de negligência médica para serviços de telessaúde e cuidados virtuais.
O segundo é o Dr. Joe Kvedar, atual presidente da Associação Americana de Telemedicina e médico da Partners HealthCare, Mass. General Hospital, que fez um estudo muito interessante publicado na JAMA Note, acho que em maio ou abril deste ano, no qual ele e os seus colegas analisaram um mês aleatório de 2018 e disseram: «Vamos desvendar essa ideia de telessaúde DTC e negligência médica».
Eles encontraram todos os casos de telessaúde DTC disponíveis publicamente que foram julgados por um juiz, árbitro ou qualquer outra autoridade, que alegavam negligência médica, e havia cerca de 500 deles. Eles fizeram uma revisão da literatura e, em todos os cenários, o juiz determinou que não havia negligência médica.
Agora, isso não significa que haja uma correlação causal de que não há negligência médica na telessaúde DTC, mas mostra que, durante todo aquele mês, não houve nenhum caso. Os autores especularam que algumas das razões podem ser a baixa gravidade dos casos, em geral, mas também o facto de as empresas DTC, em particular, estarem realmente a se empenhar. Elas não estão a tentar lidar com todas as necessidades aleatórias dos pacientes que chegam às suas mesas, como se vê em clínicas sem marcação, o que pode ser um pesadelo para um médico júnior que tem de fazer turnos de fim de semana. É apenas: «Dá o teu melhor, rapaz», e espera que eles não morram. Mas essas empresas de telessaúde dizem: «Quer saber? Não vamos tratar de todo mundo nem de tudo. Vamos fazer uma ou duas coisas e vamos realmente nos dedicar muito bem a isso para minimizar a probabilidade de que haja erros ou danos aos pacientes.» Na verdade, aprecio esse conceito; é quase como a ideia filosófica da raposa versus o ouriço. Faça uma coisa. Faça-a muito, muito bem e repita.
Quinn Shean
Concordo. Eles estão a operar quase como especialistas na área específica da doença que, como disse, fazem uma coisa e fazem-na muito bem. Também concordo consigo que é justo fazer perguntas. Os riscos são elevados. A prestação dos cuidados de saúde deve cumprir certos padrões.
Acho que o que me frustra é quando há sempre esse tipo de comparação. Como o paciente X foi tratado em comparação com como seria tratado pessoalmente? Há tantas suposições que sempre entram em jogo quando esse tipo de modelo é criado, especialmente na mídia, mas vimos isso na recente matéria da JAMA, que fez perguntas realmente boas. Acho que se eles passassem mais tempo com algumas das empresas DTC com as quais você e eu trabalhamos, ficariam mais tranquilos.
Mas nesse artigo [da JAMA], eles deram o exemplo de uma mulher que obtém contraceptivos por meio de um desses anúncios, e a questão é: o que se perde. O que se perde nesse encontro? Então, eles dizem: “Se alguém está a obter contraceptivos por meio de um aplicativo, talvez esteja a perder a oportunidade de conversar com um profissional de saúde sobre opções de longo prazo, opções de contracepção, como um DIU”. Esse é um exemplo que eles dão.
Acho que há muito o que analisar aqui. O primeiro ponto, como já dissemos antes, é essa romantização de como será a experiência da atenção primária. Aposto que, se conversar com muitas mulheres, elas dirão que consultaram um médico sobre contraceção e não tiveram dúvidas nem sugestões sobre o DIU, mas isso não é algo que sempre acontece, deixando de lado se esse é o padrão ideal.
A segunda suposição incorporada aí é que a alternativa para cuidar desse paciente é ir a um hospital físico, porque isso simplesmente não é verdade. Portanto, a alternativa ao tratamento lá é, muito provavelmente, nenhuma assistência médica.
Foi publicado um estudo sobre farmacêuticos que prescrevem um contraceptivo da Organa, e ele mostrou que, creio eu, 75% das pacientes do Medicaid que estavam a obter o contraceptivo do farmacêutico não estavam a usar nenhum outro método contraceptivo. Na ausência desse novo e inovador modelo de prestação de cuidados de saúde, em que os farmacêuticos prescrevem medicamentos, muito provavelmente não haveria contracepção. Precisamos repensar essa suposição.
Então, o terceiro é: o que se ganha com isso? Eu sei que, especialmente em algumas dessas condições específicas, elas são estigmatizadas. Alguns dos prestadores com quem conversei disseram: «As pessoas são muito mais diretas e honestas nessas entrevistas estruturadas do tipo assíncrono do que seriam no consultório».
Portanto, o que se pode ganhar é mais informação e mais pontos de dados para tomar uma decisão. O que se pode ganhar é que os médicos não precisem de se lembrar de todas as perguntas possíveis a responder ou de todas as interações a considerar, porque uma boa entrevista assíncrona terá protocolos clínicos integrados, diretrizes baseadas em evidências e outras verificações para realmente ajudar a direcionar a atenção do paciente para a sua necessidade principal.
Nathaniel Lacktman
Eis uma opinião controversa: a telessaúde DTC, por si só, não contribui para a fragmentação dos serviços médicos; pelo contrário, poderíamos resolver esse problema com a interoperabilidade e um registo médico unificado. Concorda? Discorda?
Quinn Shean
Concordo. Acho que cuidados fragmentados, cuidados isolados, em geral, não são apenas DTC? Mais uma vez, eu estava a falar sobre o aumento dos cuidados convenientes.
Às vezes, as pessoas dizem: «E se alguém estiver numa dessas plataformas DTC e adquirir um medicamento para acne ou enxaqueca, e o seu outro médico não tiver conhecimento dessa consulta?» Bem, o mesmo pode acontecer se a pessoa for a uma clínica de retalho ou a uma clínica de atendimento de urgência com um problema semelhante. A interoperabilidade não é algo específico do mercado DTC.
Nathaniel Lacktman
Vamos falar sobre política de saúde e DTC. Ainda é advogado, certo?
Quinn Shean
Sim.
Nathaniel Lacktman
Telessaúde DTC: o setor precisa de mais regulamentação?
Quinn Shean
Acho que o setor precisa de uma regulamentação melhor e mais cuidadosa, centrada no paciente. Esse será o desafio daqui para a frente. Passámos muito tempo a falar sobre os consumidores, que os pacientes, como consumidores, estão a desempenhar um papel diferente neste novo ecossistema e, portanto, como vamos continuar a ter o equilíbrio certo entre oferecer mais opções e mais escolhas aos pacientes, mas também garantir cuidados seguros e de qualidade.
Essa tensão sempre existirá. Acho que, no momento, precisamos de uma regulamentação mais bem pensada na área da telessaúde. Alguém escreveu num artigo que as empresas de telemedicina DTC estão a operar num vácuo regulatório. Isso foi repetido algumas vezes, e acho que é incrivelmente surpreendente para as empresas DTC e os advogados que elas contratam, porque não é verdade. Você sabe disso. Eu sei disso. Existem 51 conselhos médicos, 51 conselhos farmacêuticos, procuradores-gerais estaduais, temos a FDA, temos a FTC, temos a HIPAA, temos o HHS e, além disso, temos os reguladores não oficiais dos pagadores. Portanto, a ideia de que não há regulamentação neste espaço simplesmente não é verdadeira.
Precisamos de mais consistência e previsibilidade entre os estados quanto aos modos de atendimento aceitáveis quando prestamos cuidados por telemedicina. Acho que estamos a chegar lá. Acho que concordamos que, eventualmente, todos os estados terão alguma uniformidade e que a modalidade de atendimento é irrelevante se o padrão de atendimento for cumprido.
Nathaniel Lacktman
Essa é uma observação muito perspicaz. Por exemplo, certo, você tem modalidades? Três categorias. Áudio, vídeo, áudio interativo e assíncrono. Qual é a sua opinião sobre por que elas surgiram? Por que os estados as adotaram em vez de usar algo como a lei da Flórida, comunicações eletrónicas seguras entre um paciente em um lugar e um médico em outro?
Quinn Shean
O que é uma ótima lei. Viva a Flórida. Acho que a evolução e a compreensão dessa prestação de cuidados estão a acontecer. Quando mudámos do atendimento presencial, foi como se tivéssemos que espelhar exatamente o que estava a acontecer. Temos um requisito de vídeo, então há um pouco mais de conforto em ter as informações, mas quando há uma interação de áudio ao vivo, então estamos bem.
Então, à medida que a tecnologia se torna mais sofisticada, as preferências dos consumidores estão a mudar, e dizemos: «Podemos simplificar isto e, para alguns pacientes, uma entrevista adaptativa, interativa, estruturada e assíncrona é aceitável».
Paralelamente a isso, há sempre pessoas mal-intencionadas. Vemos que, por volta de 2007, 2008, as farmácias utilizavam questionários estáticos que levavam a todo o tipo de prescrições inadequadas, incluindo de substâncias controladas. A correção para isso é proibir qualquer tipo de prescrição com um questionário online.
O problema quando se faz isso, na minha opinião, do ponto de vista político, é que a tecnologia está sempre a evoluir. O que significava um questionário em 2008, em comparação com o que significa uma entrevista médica detalhada atualmente? Não é esse o questionário que eles tinham em mente, ou o que eles queriam dizer em 2008. Eles estavam a falar de um questionário com oito perguntas, em que se preenchem bolinhas.
Quando se segue isso, é necessário atualizar constantemente as regras, e acho que a outra parte é que pode haver muitas consequências indesejadas. Uma das grandes promessas, obviamente, era alcançar as pessoas nas áreas rurais, onde há escassez de médicos. Bem, se se exige que todas as interações com os pacientes sejam feitas por vídeo em locais com baixa largura de banda, está-se a aumentar as desigualdades na saúde com uma política que se esperava que ampliasse o acesso.
Quando voltamos à questão real, que é «o médico tem as informações adequadas para dar o próximo passo?», é isso que realmente deve orientar os padrões de como isso é praticado, em vez de escolhermos síncrono, escolhermos assíncrono ou escolhermos uma combinação de ambos. Perdemos de vista qual é o objetivo.
O Dr. Hollander sempre diz, ou já disse, e eu adoro esta citação: «Não deveria importar se os cuidados são prestados no quinto andar ou no terceiro andar do hospital, da mesma forma que não deveria importar se os cuidados são prestados no consultório ou na casa de alguém através da telemedicina. A questão é se o padrão de cuidados está a ser cumprido.»
Nathaniel Lacktman
Judd Hollander, de Jefferson, certo?
Quinn Shean
Sim.
Nathaniel Lacktman
Ele é hilariante. Lembro-me de ele ter feito um discurso a favor das taxas de utilização das instalações e das taxas de reembolso iguais para a telessaúde, porque ele dizia: «O quê? Esperam que os médicos fiquem simplesmente no parque com uns auscultadores? E se chover?»
Acho que esses são pontos muito válidos. Algumas pessoas criticam os conselhos médicos e dizem: «Não está zangado com os conselhos médicos?» Não. Claro que não. Acho que esses médicos — que, aliás, são em grande parte voluntários — estão a dar o seu melhor, mas é realmente difícil. Os médicos não gostam que outras pessoas, especialmente advogados, lhes digam como devem exercer a medicina.
Os médicos também não deveriam exercer a advocacia. Há cerca de uma década, surgiu um desafio realmente complicado e difícil, com várias pessoas a pedir às ordens dos médicos que criassem regras para a telemedicina, a fim de garantir a segurança dos pacientes. Desde então, como disse, não só a tecnologia, mas também uma linguagem ou política um pouco mais sofisticada evoluiu, e estamos a começar a ver isso a espalhar-se.
Acha que é hora, útil ou apropriado atualizar as diretrizes SMART de 2014 da Federação das Comissões Médicas Estaduais sobre o uso da telessaúde? Acha que já passámos dessa fase?
Quinn Shean
É necessário que existam algum tipo de salvaguardas sensatas. Existem algumas práticas que nunca irão cumprir os padrões mínimos de competência, como, por exemplo, um questionário estático em que se responde a cinco perguntas e que não tem nada de personalizado ou adaptado ao paciente.
Mas acho que uma política mais ampla, semelhante à da Flórida, que diz que se espera que você siga os mesmos padrões que seguiria no consultório. Isso é o que é a telemedicina. Obter os consentimentos apropriados, fazer os ajustes necessários para levar em conta a tecnologia, mas, por outro lado, será que estamos a chegar a um ponto em que não há mais telemedicina versus medicina? Chegaremos a um ponto em que nem mesmo haverá um conjunto separado de regras? Talvez.
Havia apenas mais uma coisa em que eu estava a pensar quando falávamos sobre conselhos médicos, porque concordo consigo. Eles não são os inimigos aqui na elaboração de políticas de telemedicina. Acho que, em grande parte, eles entendem como praticar medicina, mas cabe a muitas das empresas que utilizam isso e aos sistemas de saúde explicar a parte tecnológica.
Nathaniel Lacktman
As atividades de prescrição pela Internet, a partir de farmácias online ilegais, há quase 15 a 20 anos, lançaram uma longa sombra, e essas regras de prescrição pela Internet, que existem agora em cerca de 41, 42 estados, ainda estão em vigor. Elas podem ser conciliadas com as regras de telemedicina, com certeza, mas acho que também lançam uma sombra ainda mais ampla, e isso provavelmente será o que algumas das empresas DTC puramente assíncronas terão que trabalhar nos próximos três a cinco anos, se não menos, para educar os conselhos e legisladores, para dizer: “Olhem, eu entendo por que vocês promulgaram essa regra há uma década e meia, fazia sentido na época. A sua aplicação agora é demasiado ampla para o estado atual. Vamos resolver essa questão.»
Na verdade, se você observar as tendências de como essas leis e regras estaduais mudaram rapidamente, verá que realmente está a acontecer isso. Apenas cerca de uma dúzia de estados agora exigem uma modalidade interativa para criar uma relação médico-paciente válida, o que é muito diferente do que acontecia há cinco anos, sem falar em dez.
Quinn Shean
Concordo plenamente com isso e, como disse, incentivo as empresas neste setor, e sei que você também o faz, a salientar por que é demasiado abrangente e que existem formas de garantir que esses tipos de atores não prosperem, e que os bons atores, que desejam ter uma experiência de cuidados de saúde segura, acessível e de alta qualidade, possam fazê-lo e alcançar novos pacientes.
Esse equilíbrio é possível. Continuará a haver pessoas no «mercado DTC» que não agem de forma adequada? Sim. Continuará a haver prestadores de cuidados no espaço físico que não prestam cuidados adequados? Sim. Essa é uma tensão que sempre teremos.
Nathaniel Lacktman
Tudo bem, Sra. Shean. Está contratada. Sou uma empresa DTC. Sou um empreendedor. Acabei de conseguir algum financiamento de uma empresa de capital de risco e quero destacar-me como um bom ator. Diga-me. O que devo fazer? Dá-me algumas dicas?
Quinn Shean
Acho que a primeira coisa é que essas empresas criam uma forma de aumentar a sua quota de mercado, atrair e envolver os clientes, todos esses aspetos de marketing que mencionámos anteriormente. Mas onde os empreendedores podem errar ou acertar neste espaço é se contrataram profissionais médicos qualificados para prestar cuidados de saúde.
Você pode usar um pouco do que aprendeu com a venda de lâminas de barbear e colchões para envolver os pacientes, esse tipo de marketing, mas é melhor perceber que não está a vender colchões e lâminas de barbear. Contrate um consultor médico. Construa uma rede informal da sua equipa médica. Não basta colocá-los no seu site. São eles que precisam informar o seu processo sobre como as condições serão tratadas no seu site, quais condições você tratará, quais condições são inadequadas para tratamento e quais pacientes são inadequados para tratamento via telemedicina.
É necessário ter médicos, enfermeiros ou outros tipos de profissionais clínicos a informar o que se faz. Com a nossa equipa aqui, se vemos alguém que só tem o plano de marketing, mas não pensou bem ou não trabalhou com profissionais clínicos para criar protocolos baseados em evidências, isso, para mim, às vezes é um sinal de alerta.
Nathaniel Lacktman
Conhecer o meu caminho. Saber no que sou bom. Assumir o facto de que estou a prestar um serviço médico e contratar alguns consultores médicos para isso.
Nathaniel Lacktman
Está bem. Chame os consultores.
Quinn Shean
A segunda coisa é que, depois de lançar o seu projeto, continue a desenvolver as suas melhores práticas. Converse com a sua rede de médicos, descubra o que está a funcionar e o que não está. Descubra como pode aproveitar a infraestrutura existente que construiu e melhorá-la. Onde os pacientes dizem que há necessidade? Há mais necessidade de cuidados de acompanhamento, de coordenação de cuidados? O que muitas dessas empresas fazem bem é colocar os pacientes realmente no centro dos seus cuidados.
Portanto, continue a aprender como pode melhorar os seus próprios processos para proporcionar a melhor experiência ao paciente.
O terceiro — e já abordámos isso — é educar. Educar os seus pacientes, educar na medida em que recebe perguntas da mídia, educar os reguladores. Existem lacunas de informação ao longo de todo esse continuum. Algumas coisas que eles podem apontar como problemáticas no seu modelo podem ser apenas porque não compreendem que o seu prestador de serviços físico está a fazer a mesma coisa. Eles não compreendem que o tipo de entrevista assíncrona e estruturada que você está a usar é o mesmo que a Kaiser usa, ou o mesmo tipo de tecnologia.
Acho que as melhores empresas são aquelas que aproveitam a oportunidade para explicar o que estão a fazer, por que estão a fazer e como estão a cumprir com segurança os padrões de atendimento. Esses seriam os meus três pontos principais.
Nathaniel Lacktman
Procure consultores médicos. Ofereça serviços genuínos, centrados no paciente, para melhorar continuamente. Não pare por aí, mas continue a se informar sobre, eu diria, todas as diferentes regras.
Quinn Shean
Educar os seus pacientes sobre como os está a tratar e porquê, e estas são as condições que está a tratar, ou estes são os tipos de serviços que está a prestar. Ainda não falámos totalmente sobre isso, mas outra coisa sobre o consumidor de hoje é a transparência, e isso se reflete no paciente como alguém mais responsável pelas suas próprias decisões de saúde, seja por uma questão de custo ou apenas com base em informações. Ser transparente sobre o que está a oferecer, em termos de custo e de cuidados, é outra coisa que acho que algumas empresas DTC aqui têm feito muito bem.
Nathaniel Lacktman
É um conselho muito bom. Como empreendedor iniciante, parece dar muito trabalho. Acha que eu poderia simplesmente lançar o produto, tentar melhorar a minha avaliação e depois lidar com todas as questões clínicas, éticas e regulatórias?
Quinn Shean
Não se trata de quebrar coisas e agir rapidamente. Acho que essa é a maneira errada de agir no setor da saúde. Algumas das coisas que as startups fizeram bem contribuíram para a popularidade desse modelo.
Nathaniel Lacktman
Há muitas coisas excelentes que podemos fazer aqui com os cuidados de saúde, mas os riscos são maiores. As expectativas são diferentes.
Quinn Shean
São muito mais elevados. Acho que isso também é uma perceção errada, porque algo é apoiado por capital de risco, ou as pessoas apontam para a Theranos ou algo do género, que todos estão a operar dessa forma, de criar pressão, entusiasmar as pessoas e descobrir tudo mais tarde.
Acho que os empreendedores, como em qualquer área, estão a perceber que é difícil ser inovador num setor tão arraigado como este, que é fortemente regulamentado. Mesmo que alguns desses modelos não exijam tanto capital quanto outras inovações na área da saúde, eles ainda assim exigem muita regulamentação.
Muitos desses empreendedores conhecem a regulamentação, e devem conhecê-la, mas mais do que qualquer outro espaço em que estou, qualquer outro espaço em que trabalho. Acho que eles provavelmente sabem mais do que muitos fornecedores tradicionais. Portanto, eles estão cientes disso, os bons estão, e aqueles que terão sucesso precisam entender o que está em jogo.
Nathaniel Lacktman
Eu diria que sim. Se você perguntar às empresas com as quais trabalhamos, elas tendem a responder: “Olha, queremos fazer as coisas da maneira certa. Talvez não saibamos quais são as regras, mas entendemos que a área da saúde é altamente regulamentada e que os riscos são altos”.
Além disso, gosto muito quando os clientes dizem: «Sabe, eu sei que poderíamos fazer assim, usar essa modalidade específica ou essa escala, mas achamos que a melhor experiência para o paciente, devido à natureza dos serviços clínicos que prestamos, é ser um pouco mais prático ou fazer dessa maneira específica». Porque eles não estão apenas à procura de escala e uma saída rápida. Estão a dizer: «Quero construir algo que realmente importe, que faça a diferença na vida das pessoas de uma forma significativa.»
Estás a dar à luz algo novo. Acho que essa é uma boa medida de sucesso, mais do que perguntar: «Por que saíste?» Afinal, no fim das contas, são apenas uns e zeros.
Quinn Shean
Ter liberdade na esfera política para escolher a modalidade ou como essa prestação de cuidados pode ser estruturada não significa necessariamente que se tenha de usar o asíncrono, por exemplo, para todos os casos e para todos os pacientes. É esse tipo de nuance que os bons empreendedores estão a reconhecer, que se o paciente está a conduzir isso, então ter, por exemplo, ambas as modalidades, se eles quiserem mudar para vídeo ou se quiserem uma chamada telefónica. Essa é outra coisa que, na minha opinião, diferencia os melhores atores neste espaço: ser capaz de responder às necessidades dos pacientes.
Nathaniel Lacktman
Quinn, mencionaste anteriormente lacunas de informação e a necessidade de educar, aprender as regras, bem como talvez um esforço crescente para reunir todas as diferentes empresas DTC assíncronas, a fim de desenvolver uma política mais coesa.
Quais são alguns recursos ou oportunidades que os ouvintes podem explorar para saber mais sobre isso?
Quinn Shean
Felizmente, você e eu estamos a trabalhar num projeto que me deixa muito entusiasmado, que é através da ATA, a Associação Americana de Telemedicina. Eles lançaram uma iniciativa com empresas DTC para reconhecer algumas das lacunas de informação de que falámos e as perceções erradas em torno dos cuidados assíncronos, ou simplesmente a falta de informação. Clique aquipara ver a declaração da ATA sobre Telemedicina Assíncrona Direta ao Consumidor.
Acho que os objetivos são excelentes, que é começar a construir uma mensagem consistente — para a indústria, para os reguladores, para a imprensa — para compreender o que é o atendimento assíncrono e o que é esse campo em crescimento, para construir confiança nele e dar uma compreensão mais completa de como esse atendimento de qualidade está a ser prestado e quais os benefícios que traz aos pacientes. Além disso, o que muitas vezes é ignorado, quais os benefícios que traz para os prestadores.
Nathaniel Lacktman
Sim, acho que essa pode ser uma boa opção. Outro recurso gratuito e disponível ao público são os Centros de Recursos de Telessaúde. Existem cerca de 12 ou 13 deles em todo o país e são financiados por subsídios federais. São um recurso fenomenal para questões relacionadas com telessaúde, assim como o Center for Connected Health Policy, dirigido pela diretora executiva Mei Kwong, na Califórnia, que mantém uma base de dados gratuita e disponível ao público com todos os tipos de leis e regras de telessaúde e informações sobre reembolsos do Medicaid.
Quinn Shean
Para aqueles interessados na política da Califórnia, existe a California Telehealth Coalition (Coalizão de Telessaúde da Califórnia), e sei que alguns dos outros centros de recursos também têm coalizões para estados específicos.
Nathaniel Lacktman
Um grande abraço às TRCs, com certeza.
Quinn, esta pergunta pode parecer enfadonha, mas qual foi a sua primeira experiência com telessaúde? O que o levou a entrar neste espaço da saúde digital?
Quinn Shean
Na verdade, sou um dos seis filhos, e cinco de nós tinham asma, mas eu tinha asma grave quando era criança. Éramos os sujeitos de pesquisa perfeitos para o nosso imunologista, que tinha um centro de pesquisa nos fundos do seu consultório médico. Então, fizemos muitos estudos.
Estou a revelar a minha idade, mas há cerca de 25 anos lançaram um medidor de fluxo máximo, que mede a capacidade pulmonar. Eu tomava um medicamento e depois tinha de registar os meus valores para ver qual era o meu fluxo de ar. Ele trouxe o aparelho, que era um pequeno monitor de computador, e foi a coisa mais fixe para mim, para a minha mãe e até para o médico. Ficámos todos entusiasmados com isso. Então, ele abriu a parte de baixo e tinha uma tomada de telefone. Ele disse: «Não precisa mais de vir ao consultório para registrar as suas medições. Pode enviá-las pela linha telefónica, da sua própria casa».
Era algo que eu vivia, então sempre tive interesse em inovações na área da saúde e em novas formas de prestar cuidados médicos. Por participar de estudos, sempre tive acesso aos tratamentos mais recentes.
Então, eu diria que, desde os sete ou oito anos, tive a oportunidade de experimentar a telessaúde.
Nathaniel Lacktman
Adoro isso! As pessoas dizem: «Ah, sim. Estou neste ramo há 10 anos.» E tu respondes: «Por favor, faço RPM desde os oito anos de idade.»
Quinn, onde as pessoas podem saber mais sobre o que faz?
Quinn Shean
Pode nos procurar na Tusk Strategies. Entre em contacto connosco se estiver neste ramo, se for empresário, advogado ou alguém interessado em políticas públicas. Adoro conhecer e trocar ideias com mais pessoas que trabalham no mundo dos cuidados virtuais, informá-las sobre o que está a acontecer na área de políticas públicas e saber o que vocês estão a fazer. Então, entre em contacto connosco.
Nathaniel Lacktman
Quinn Shean, Tusk Strategies. Obrigado por estar aqui hoje. Foi um prazer.
Quinn Shean
É sempre um prazer, Nate. Estou ansioso por continuar estas conversas divertidas. A nerdar sobre telessaúde.
Nathaniel Lacktman
Vamos passar de volta para si, Judy.
Fim da transcrição
Foley gostaria de agradecer a Quinn Shean pelo tempo que dedicou ao nosso programa.
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