O Departamento do Trabalho dos EUA tornou esta nova exigência de paridade em saúde mental uma prioridade máxima de fiscalização

Incorporada na Lei de Apropriações Consolidadas de 2021 (CAA) está uma nova obrigação para patrocinadores de planos de saúde coletivos e seguradoras que fornecem seguro saúde de documentar que o seu plano de saúde coletivo ou apólice de seguro está em conformidade com as limitações de tratamento não quantitativas da Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência Química de 2008 (MHPAEA). A disposição entrou em vigor a 10 de fevereiro de 2021.

Como pano de fundo, a MHPAEA geralmente exige que os planos de saúde coletivos garantam que os benefícios oferecidos pelo plano para transtornos de saúde mental e abuso de substâncias sejam equivalentes aos benefícios médicos e cirúrgicos. Essa paridade aplica-se tanto a requisitos quantitativos, como limites em dólares ou limitações no número de dias de tratamento, quanto a limitações não quantitativas de tratamento (“NQTLs”), como determinações de necessidade médica, requisitos de pré-certificação e os critérios para designar prestadores médicos como prestadores dentro da rede. A nova obrigação de documentação aplica-se apenas às NQTLs.

Em um nível elevado, a CAA exige que os patrocinadores e emissores do plano documentem o seguinte:

• Os termos do plano relativos aos NQTLs e a classificação dos benefícios a que se aplicam;
• Os fatores e padrões utilizados para determinar esses NQTLs para benefícios médicos/cirúrgicos e de saúde mental/transtornos relacionados ao uso de substâncias;
• Uma análise para demonstrar se os NQTLs, tanto na sua redação como na sua aplicação, não são mais rigorosos para os benefícios de saúde mental/perturbações relacionadas com o consumo de substâncias do que para os benefícios médicos/cirúrgicos; e
• Conclusões e resultados específicos sobre a paridade dos NQTLs.

Num conjunto de perguntas frequentes recentemente divulgado, as três agências governamentais federais encarregadas de fazer cumprir esta nova regra – o Departamento do Trabalho, a Receita Federal e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (coletivamente, os «Departamentos») – incluem alguns detalhes adicionais, tais como:

• As análises devem explicar se algum fator utilizado na criação de um NQTL recebeu mais peso do que outros e os motivos para tal, incluindo uma avaliação de quaisquer dados específicos utilizados na determinação.
• Na medida em que o plano ou emissor definir qualquer um dos fatores, padrões probatórios, estratégias ou processos de forma quantitativa, deve incluir as definições precisas utilizadas e quaisquer fontes de apoio.
• Se a aplicação do NQTL depender de decisões específicas na administração dos benefícios, o plano ou emissor deve identificar a natureza das decisões, o(s) decisor(es), o momento das decisões e as qualificações do(s) decisor(es).
• Se as análises do plano ou do emissor se basearem em quaisquer especialistas, as análises, conforme documentadas, devem incluir uma avaliação das qualificações de cada especialista e a medida em que o plano ou o emissor se baseou nas avaliações de cada especialista para definir as recomendações.

Os patrocinadores do plano e as seguradoras não precisam apresentar este relatório documentando a sua análise dos NQTLs; em vez disso, se um Departamento solicitar uma cópia, o patrocinador do plano ou a seguradora é obrigado a fornecer uma cópia ao Departamento. Os Departamentos geralmente solicitarão uma cópia quando estiverem a investigar possíveis violações da MHPAEA ou reclamações relativas ao incumprimento da MHPAEA que digam respeito a NQTLs, embora a lei também permita que os Departamentos solicitem uma cópia do relatório em outras circunstâncias, que podem incluir uma auditoria de rotina ao plano de saúde.

Se um dos Departamentos solicitar o relatório e determinar que ele é insuficiente, informará ao patrocinador ou emissor do plano quais informações adicionais são necessárias. Se um dos Departamentos, após analisar o relatório, determinar que há um problema na forma como os NQTLs estão a ser aplicados aos benefícios de saúde mental/transtornos por uso de substâncias, dará ao patrocinador ou emissor do plano 45 dias para corrigir o problema. Se o problema não for corrigido de forma satisfatória para o Departamento, o plano será obrigado a notificar os seus participantes de que viola a MHPAEA.

O relatório também deve ser fornecido mediante solicitação dos reguladores de seguros estaduais e dos participantes do plano.

Os patrocinadores do plano que oferecem benefícios totalmente segurados devem discutir com o seu corretor de seguros se o relatório está disponível junto à seguradora. De acordo com a CAA, a seguradora é obrigada a preparar o relatório. 

Os patrocinadores de planos que oferecem benefícios auto-segurados são responsáveis pela elaboração do relatório. Até agora, embora tenhamos visto administradores terceirizados fornecerem algumas das informações necessárias para preparar o relatório, essas informações não são adaptadas ao plano específico do patrocinador do plano e não incluem todas as análises necessárias, portanto, os patrocinadores do plano precisarão trabalhar com o seu consultor ERISA ou consultor de benefícios para transformar as informações do administrador terceirizado em um relatório que satisfaça esses requisitos legais. Os administradores terceirizados devem estar cientes dessa nova obrigação e de que a maioria dos patrocinadores de planos com planos auto-segurados está a procurar seus administradores terceirizados para obter esses dados. 

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