As regras de autorização prévia dos planos de saúde estão sob escrutínio do Departamento do Trabalho (DOL) para conformidade com a paridade em saúde mental – Veja os cinco principais «sinais de alerta» não quantitativos do DOL para planos de saúde
Em 25 de janeiro de 2022, os Departamentos do Trabalho («DOL»), do Tesouro e da Saúde e Serviços Humanos («Departamentos») dos EUA apresentaram ao Congresso um relatório («Relatório») sobre a conformidade com a Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência Química («MHPAEA»). Como pano de fundo, a Lei de Apropriações Consolidadas de 2021 (CAA) impôs novas obrigações aos planos de saúde e seguradoras de saúde para documentar como aplicam limitações de tratamento não quantitativas (NQTLs) aos serviços de saúde mental e transtornos por uso de substâncias (MH/SUD) em paridade com a forma como aplicam tais NQTLs aos serviços médicos/cirúrgicos. O Relatório centra-se na forma como os planos e as seguradoras devem cumprir este novo requisito de análise comparativa. Leia mais sobre os detalhes dos requisitos de análise comparativa NQTL da CAA no nosso artigo anterior, disponível aqui. Uma cópia do Relatório está disponível aqui.
O DOL emitiu 156 cartas a planos de saúde e seguradoras de saúde solicitando análises comparativas para 216 NQTLs exclusivos. O DOL indicou que nenhuma das análises comparativas inicialmente apresentadas em resposta continha informações suficientes, por motivos como a falta de descrição detalhada do NQTL e a falta de demonstração da paridade dos NQTLs, conforme descrito e em operação. Depois de dar aos planos e seguradoras a oportunidade de complementar as suas submissões iniciais, o DOL emitiu cartas a 30 planos e seguradoras indicando uma determinação inicial de não conformidade para 48 NQTLs. Aqui estão os cinco NQTLs mais comuns que o DOL considerou não conformes:
- Limitação ou exclusão da terapia de análise comportamental aplicada ou outros serviços para tratar o transtorno do espectro autista;
- Requisitos de faturação – os prestadores licenciados de MH/SUD só podem faturar o plano através de tipos específicos de outros prestadores;
- Limitação ou exclusão do tratamento medicamentoso para o transtorno por uso de opióides;
- Pré-autorização ou pré-certificação; e
- Limitação ou exclusão de aconselhamento nutricional para condições de MH/SUD.
1. ABA para o tratamento do autismo
A exclusão da terapia de análise comportamental aplicada (“ABA”) e serviços semelhantes para o tratamento do autismo tem sido comumente objeto de ações judiciais contra planos e emissores, alegando violações dos deveres fiduciários da ERISA e da MHPAEA. Além das limitações ou exclusões da ABA serem as NQTL mais comuns que o DOL considerou não conformes, o DOL também destacou expressamente a remoção das exclusões da terapia ABA como um exemplo de uma área em que as auditorias da MHPAEA e os planos de ação corretiva tiveram um grande impacto na proteção dos participantes do plano e no cumprimento dos objetivos para os quais a MHPAEA foi promulgada. Os patrocinadores de planos que atualmente têm exclusões ou limitações em seus planos sobre ABA e serviços semelhantes para o tratamento do autismo devem considerar cuidadosamente a exclusão ou limitação para avaliar se está em conformidade com a MHPAEA.
2. Requisitos de faturamento para prestadores de serviços de saúde mental/uso de substâncias
Alguns planos exigem que os prestadores de serviços de saúde mental/uso de substâncias (MH/SUD) cobrem o plano por meio de outros prestadores ou determinados canais para que o MH/SUD receba reembolso total (ou qualquer reembolso) pelos serviços. Se essa exigência não for imposta a prestadores de serviços médicos ou cirúrgicos para serviços equivalentes não relacionados a MH/SUD, essas restrições aos prestadores de MH/SUD provavelmente acarretarão problemas de conformidade com a MHPAEA. Os patrocinadores do plano devem analisar cuidadosamente quaisquer práticas de faturamento díspares para diferentes tipos de prestadores, a fim de garantir que não entrem em conflito com os requisitos da MHPAEA.
3. Medicamentos para transtornos relacionados ao uso de opióides
A terceira NQTL mais comum considerada não conforme pelo DOL é a exclusão ou limitação da cobertura do tratamento medicamentoso para o transtorno por uso de opióides. Assim como no caso da ABA, o DOL destacou expressamente essa NQTL como um exemplo de área em que as auditorias da MHPAEA e os planos de ação corretiva tiveram um grande impacto. Dada a epidemia de opióides que os Estados Unidos enfrentam, os tratamentos para SUD são uma prioridade de fiscalização. Os patrocinadores do plano devem considerar cuidadosamente quaisquer limitações ou exclusões na cobertura de medicamentos prescritos para o transtorno por uso de opióides, isoladamente ou em combinação com outros serviços, para garantir que estejam em conformidade com a MHPAEA.
4. Pré-autorização
A pré-autorização (também conhecida como autorização prévia ou pré-certificação) é uma NQTL que quase todos os planos de saúde aplicam. Os Departamentos indicaram anteriormente que as NQTLs de pré-autorização são uma área de prioridade de fiscalização (consulte a pergunta 8 nas Perguntas frequentes sobre a implementação da paridade em saúde mental e transtornos por uso de substâncias e a Lei de Apropriações Consolidadas, 2021, Parte 45). Surge uma questão em relação à pré-autorização quando os requisitos não são aplicados de forma igual aos serviços de saúde mental/transtornos relacionados ao uso de substâncias e aos serviços médicos/cirúrgicos. Por exemplo, se um plano exige autorização prévia para tratamento em uma instituição de tratamento residencial, mas não exige autorização prévia para tratamento em uma instituição de enfermagem especializada, é provável que a pré-autorização não esteja sendo aplicada de forma paritária. O DOL destacou especificamente a remoção dos requisitos de pré-autorização geral para todos os benefícios de MH/SUD como um exemplo de uma área em que as auditorias e os planos de ação corretiva da MHPAEA tiveram um grande impacto. Os patrocinadores do plano devem rever cuidadosamente os seus requisitos de pré-autorização para garantir que estão em conformidade com a MHPAEA e não se aplicam de forma mais rigorosa aos benefícios de MH/SUD do que aos benefícios médicos/cirúrgicos.
5. Aconselhamento nutricional para condições de saúde mental/uso de substâncias
A quinta NQTL mais comum considerada não conforme pelo DOL é a exclusão ou limitação da cobertura para aconselhamento nutricional para tratar condições de MH/SUD. Se um plano cobre aconselhamento nutricional para condições médicas/cirúrgicas como diabetes, mas não para condições de MH/SUD como anorexia nervosa ou bulimia nervosa, o plano provavelmente não está em conformidade com a MHPAEA. Esta é mais uma área que o DOL destacou como um exemplo de como as auditorias da MHPAEA e os planos de ação corretiva tiveram um grande impacto, com um plano de ação corretiva de um emissor afetando mais de 1,2 milhões de participantes. Os patrocinadores do plano devem rever quaisquer limitações ou exclusões na cobertura de aconselhamento nutricional para garantir que sejam aplicadas de forma igualitária tanto para condições médicas/cirúrgicas quanto para condições de MH/SUD.
Resumo
A discussão aprofundada do Relatório sobre a conformidade dos planos e emissores com os requisitos de análise comparativa NQTL fornece muitas informações úteis aos patrocinadores dos planos à medida que conduzem e revisam as suas próprias análises NQTL. Os patrocinadores dos planos devem considerar dar atenção adicional às cinco áreas de não conformidade comum discutidas aqui, uma vez que o DOL provavelmente continuará a se concentrar nessas áreas em futuras solicitações de análise comparativa NQTL.
