Episódio 27: Acordos de subsídio entre hospitais e consultórios médicos: o que deve saber

Neste episódio, a sócia Jana Kolarik, do Grupo de Prática de Saúde da Foley, e Angie Caldwell, diretora consultora e diretora administrativa do escritório da PYA em Tampa, discutem acordos de subsídios entre hospitais, sistemas de saúde e consultórios médicos.

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Por favor, note que a transcrição da entrevista abaixo não é literal. Fazemos o nosso melhor para lhe fornecer um resumo do que é abordado durante o programa. Obrigado pela sua compreensão e aproveite o programa!

Jana Kolarik

Olá e bem-vindos ao Let’s Talk Compliance, uma série especial de podcasts sobre legislação na área da saúde apresentada pela Foley & Lardner e pela PYA. Sou a sua coapresentadora, Jana Kolarik, sócia do Grupo de Prática de Saúde da Foley.

Angie Caldwell

Sou a sua outra coapresentadora, Angie Caldwell, diretora consultora da PYA. Temos o prazer de anunciar a série de podcasts Let's Talk Compliance, na qual, em cada episódio, um advogado da Foley e um consultor da PYA abordarão temas importantes relacionados à conformidade.

Jana Kolarik

Portanto, antes de começarmos o nosso programa, gostaríamos de lembrá-lo de se inscrever no Health Care Law hoje mesmo, seja no iTunes ou no seu aplicativo de podcast preferido. Visite healthcarelawtoday.com ou pyapc.com.

Hoje, a Angie e eu vamos fazer uma apresentação e falar sobre subsídios. Angie, nós duas já tivemos, nossa, nem consigo contar quantas discussões sobre acordos de subsídios entre hospitais, sistemas de saúde e consultórios médicos. Vou fazer uma breve discussão básica e agradeço as vossas opiniões, mesmo que sejam apenas sobre essa discussão básica. Pensar realmente sobre um subsídio deve incluir, em parte, analisar o que é comercialmente razoável — o que vimos empiricamente no mercado e quais são as outras alternativas — porque subsidiar um consultório médico pode criar problemas sob as leis de fraude e abuso — sob a Lei Stark e sob o estatuto federal anti-suborno, em particular. Então, vamos aprofundar um pouco. Vamos analisar o que estamos a ver, o que vocês estão a ver, o que vimos no passado, por exemplo, e, em seguida, quais são as áreas de aumento de subsídios e onde estamos a ver coisas um pouco incomuns que podem merecer alguma atenção adicional. Por que não nos dão alguns exemplos de especialidades que vocês viram no passado [serem subsidiadas] e o que estão a ver como tendência no momento?

Angie Caldwell

Sim, e acho que, Jana, o que nos atraiu especificamente para este tema é que ele não é novo. É só que estamos a ver mais atividade neste espaço. Estamos a ver um aumento nos montantes dos subsídios e, devido a isso, surgiram mais perguntas sobre a natureza do acordo, o «porquê» por trás do acordo e, em alguns casos, se a continuidade do acordo ainda faz sentido. Como esse tipo de acordo já existe há algum tempo, as pessoas agora estão a questionar-se sobre novas especialidades: devemos tentar um subsídio ou um acordo de assistência financeira para algum outro tipo de especialidade, já que funcionou tão bem para outras no passado?

Então, acho que foi isso que chamou a nossa atenção para realmente discutir e enquadrar os temas quentes em torno dos subsídios. Então, respondendo à sua pergunta, quais especialidades normalmente recebem essa assistência financeira? Anestesia, medicina de emergência, medicina hospitalar, cuidados intensivos e cirurgia de trauma, só para citar algumas, mas, em geral, as especialidades hospitalares são as mais propensas a receber um subsídio. É claro que há muitas razões para isso. A principal é que as cobranças profissionais geralmente não cobrem os custos da prática, sendo um dos maiores custos a remuneração pelo valor justo de mercado dos médicos.

Jana Kolarik

Com certeza. Uma das coisas que eu não hesitei nem pensei duas vezes, francamente, é que lidei com subsídios durante a minha carreira, que tem mais de 20 anos, na área da medicina de emergência, porque é um conceito 24 horas por dia, 7 dias por semana, e é um ramo de atividade difícil de gerir eficazmente do ponto de vista do pessoal. É necessário, certo? Não se pode [operar] sem o serviço de urgências se for um hospital típico, digamos assim. Então, algumas dessas práticas, devido a preocupações com a EMTALA, porque estão a tratar qualquer paciente ou a estabilizar pacientes que chegam, frequentemente há uma lacuna exatamente no que disse sobre essa questão de custos. [A clínica] tem de cobrir os custos com o pessoal, tem de cobrir os custos para ter pessoas lá para fazer isso, e isso resulta numa relação muito mais, digamos, íntima, do ponto de vista financeiro, entre a clínica e o hospital ou sistema de saúde.

Íntimo porque, naquele momento, quando se diz: «Olha, não conseguimos cobrir os custos, precisamos de ajuda. Precisamos de algum tipo de subsídio da sua parte, hospital/sistema de saúde.» Torna-se uma comprovação de algumas dessas informações. Nós já conversámos sobre a parte da comprovação e o que é comercialmente razoável, e tivemos essas discussões no início: o que você observou? Eu vi ajustes reais acontecerem – revisões mensais; vi revisões trimestrais; vi revisões no final do ano. Diga-me o que você viu e se isso acontece com menos frequência do que isso? Porque você pensaria que, com esse risco envolvido e com o dinheiro envolvido em alguns desses subsídios, alguma supervisão seria exigida francamente pelo hospital e pelo sistema de saúde. Diga-me o que você está vendo com isso.

Angie Caldwell

Sim, e podemos chamar isso de intimidade financeira.

Jana Kolarik

Pronto. Eu entendo.

Angie Caldwell

Então, acho que, para a clínica, partilhar o máximo possível de informações sobre essa situação financeira é realmente importante. Do ponto de vista da avaliação, e tenho a certeza de que do seu ponto de vista também, onde as coisas ficam complicadas é quando uma clínica ou mesmo o hospital não está disposto a partilhar informações suficientes para realmente ver todos os lados e responder às perguntas. Então, em relação à reconciliação, que requer muito desse compartilhamento de informações, essa intimidade financeira. Do ponto de vista da reconciliação, vemos principalmente uma reconciliação anual, mas sem surpresas ao longo do caminho. O que quero dizer com isso? Isso significa que todos estão a analisar ao longo do ano qual é a taxa de execução do subsídio em comparação com os pagamentos que estão a receber do hospital, para que, quando chegarem à reconciliação anual, eles possam justificar e explicar por que estão diferentes do que foi originalmente estabelecido no acordo, porque ninguém quer surpresas — as partes trabalharam muito para chegar a um acordo sobre o valor mensal do subsídio, o pagamento fixo, se você preferir, e então ser surpreendido no final do ano é muito, muito frustrante. Portanto, vemos principalmente uma reconciliação anual, mas devo dizer que estamos a ver mais [acordos fixos] devido ao tempo que leva para negociar a reconciliação, talvez algumas das divergências que ocorrem ao longo do caminho, [porque] às vezes são muitas conversas difíceis e isso torna-se desconfortável, que estamos a ver algumas organizações adiar a sua reconciliação para além de um período de um ano e tentar fixá-la para um período de dois anos. Gostaria muito de ouvir a sua opinião sobre isso, mas, da nossa perspectiva, ter um período de reconciliação mais longo requer um ambiente mais estável, um ambiente mais estável de operação, cobrança e cobertura. Portanto, quanto mais você adia, mais estável você precisa ser, o que, na minha opinião, está a se tornar mais difícil de provar, especialmente neste ambiente em que estamos agora, com as cobranças profissionais a continuarem a diminuir para essas especialidades.

Jana Kolarik

Não, concordo plenamente. Acho que tínhamos muita estabilidade no passado, francamente, antes da Lei No Surprises para medicina de emergência e, francamente, a anestesia nem sequer fazia parte disso, porque eles se sustentavam com o que ganhavam ou com a forma como operavam antes da Lei No Surprises. Mas acho que foi realmente no último ano que as coisas ficaram incrivelmente mais voláteis, não só do ponto de vista da medicina de emergência com essas mudanças, mas também com a anestesia, porque o panorama dos pagadores é bastante diferente. A incapacidade dessas linhas de negócio de cobrar ao paciente a diferença entre o que o pagador estava ou não a pagar. Tudo isso mudou. Então, isso criou, eu acho, muito mais volatilidade do que qualquer um esperava, porque acho que as pessoas, não apenas os consultórios, mas também os pagadores, estão realmente tendo que sentar à mesa, estão realmente tendo que mudar as práticas do passado e eu tenho visto alguma lentidão na mudança. Vamos ver alguns exemplos específicos.

Porque eu acho que, fundamentalmente, mencionei a Lei Stark e mencionei a Lei Anti-Suborno no início. A razoabilidade comercial é um aspeto dessas análises. E quando se fala em pagar um subsídio a um consultório, trata-se de uma relação financeira, e é uma relação financeira que significa que esse consultório não é capaz, por meio de cobranças profissionais, de se sustentar ou cobrir os custos. Essa é realmente a compreensão fundamental ou a razão para um subsídio e [além disso] que nós [hospital] precisamos do serviço. Nós, hospital, nós, sistema de saúde, precisamos deste serviço e o seu consultório está a dar-nos informações que mostram que não tem condições financeiras para fornecê-lo sozinho. Portanto, nós [hospital] precisamos de nos sentar à mesa, precisamos de ajudar. Portanto, é, como dissemos, essa intimidade financeira, essa colaboração que tem de acontecer. Mas o que é fundamental nessa análise inicial é realmente entender qual é a linha de serviço em questão. Como mencionou as principais que viu, eu vi algumas delas, outras não, mas isso também acontece em outras áreas. Quando isso acontece com clínicas que estão fora das clínicas mais hospitalares, como medicina de emergência, anestesia, médicos hospitalistas, merece uma análise mais detalhada. Merece uma comprovação na documentação do que é realmente necessário e da escassez, francamente, desse recurso internamente. Porque alguns desses hospitais e sistemas de saúde — e tenho a certeza de que se depara com isso, Angie, e agradeço as suas opiniões sobre isso também — essas especialidades são raras ou estão a mudar ou são voláteis por todas as razões que discutimos e, portanto, há uma necessidade real de apoiar isso. Portanto, é um nível diferente, é um nível diferente de acordo financeiro, é um nível diferente de intimidade financeira do que se vê numa situação comum em que a clínica se sustenta a si própria, o hospital se sustenta a si próprio e se segue com o dia. Estas são coisas necessárias do ponto de vista do sistema de saúde/hospital. O que pensa sobre isso e o que viu ao longo do tempo que talvez tenha mudado ou sido afetado por outras coisas?

Angie Caldwell

Com certeza. A maior parte começa no topo da demonstração de resultados com a prática. Começa com o valor das cobranças. Portanto, no ambiente atual, em que as cobranças estão a diminuir, a regra número um deste subsídio é garantir que se compreenda quais são as verdadeiras cobranças profissionais. Assim, ao analisarmos a lista de especialidades com maior probabilidade de obter um subsídio, verificamos que o processo de faturação e cobrança para essas especialidades é complexo. Anestesia, meu Deus, a complexidade e o faturamento nessa área! Portanto, do ponto de vista da compreensão e do compartilhamento de informações entre a clínica e o hospital, para o hospital, não seria comercialmente razoável pagar à clínica por um desempenho ruim ou abaixo da média em faturamento e cobrança. Então, você precisa ser capaz de partilhar, demonstrar e provar isso na reconciliação, para então criar um argumento comercial sólido e razoável para o acordo: «Sim, podemos provar que eles realmente não conseguem fazer isso sozinhos, sem o apoio do hospital».

Jana Kolarik

Uma das coisas que tenho observado, e gostaria de saber se você tem visto variações diferentes — ou, mais uma vez, estou interessado na sua opinião sobre isso —, é se você está a observar problemas de cobrança na prática, o que, francamente, pode acontecer, como você disse, pois parte do faturamento é difícil e a cobrança é um desafio. O subsídio oferece uma proteção para essa prática. Por isso, por vezes, a preocupação é garantir que existe algum incentivo para continuar a cobrar e não depender apenas do subsídio para compensar, digamos, práticas comerciais menos adequadas no que diz respeito à cobrança.

Então, já reparou – porque eu reparei – que, no que diz respeito aos subsídios, o subsídio é, como disse, a despesa menos a cobrança na sua forma mais pura. Quais são as suas despesas? Vamos subtrair as suas cobranças. Esse é o [montante] que precisamos de subsidiar como hospital ou sistema de saúde. Eu vi uma suposição de, veja, vamos fazer um valor menor, então vamos supor que você vai arrecadar pelo menos X. Então, vamos supor que o subsídio não será superior a qualquer valor [X] em dólares. Detesto citar os «milhões», mas é isso que vemos frequentemente. Portanto, X dólares ou essa despesa menos a receita [fórmula], mas [qualquer que seja] o número menor. Então, diga-me o que você viu para controlar parte disso, a questão da prática comercial, digamos assim?

Angie Caldwell

Então, uma das coisas que está a ganhar popularidade é criar algum tipo de banda em torno das cobranças. Começamos com uma estimativa para o cálculo do subsídio e, em seguida, vemos uma tendência para criar uma banda em torno desse valor de cobranças. É quase o que eu chamo de «banda do nada». Portanto, se as cobranças forem X por cento mais altas ou X por cento mais baixas do que a estimativa inicial, nada muda na reconciliação do subsídio — a clínica absorve a cobrança menor até uma determinada percentagem e o hospital paga o valor do subsídio, mesmo que a clínica tenha conseguido cobrar um pouco mais. Portanto, é claro que a definição dessa percentagem torna-se realmente importante do ponto de vista da razoabilidade comercial, bem como do ponto de vista do FMV, entendendo que qualquer aumento na cobrança provavelmente irá para a remuneração dos médicos. Então, é claro que é preciso ter cuidado com isso. Estamos a ver um aumento na tendência relacionada a isso.

Uma das melhores coisas a se observar é a percentagem de cobranças líquidas e incluí-la no processo de reconciliação, com a clínica explicando ou criando um limite se a percentagem de cobranças líquidas cair abaixo de 95% ou 96%. Acredito que 96% seja um dos padrões do setor — se cair abaixo de 96%, o que acontece? Bem, o hospital pode deixar de pagar como parte da reconciliação, porque isso seria uma indicação de que o processo de cobranças não está tão eficiente quanto poderia estar. Depois, a combinação de pagadores – isso é algo que já discutimos, analisar essa combinação e garantir que ela impulsione as cobranças. Portanto, se tiver mais pagamentos particulares, se tiver pagadores governamentais, então provavelmente pode esperar que o seu subsídio seja um pouco mais alto do que o que deseja ou do que pretendia. Então, Jana, vamos passar do lado das receitas do cálculo do subsídio para o lado das despesas do cálculo. Então, dentro das despesas, o que vê como alguns dos pontos críticos no lado das despesas que estão a criar problemas e acordos contratuais ou reconciliações?

Jana Kolarik

Bem, acho que a forma como a clínica é administrada pode criar, não necessariamente pontos de atrito, mas diria pontos de discussão entre a forma como a clínica tem sido gerida até hoje e quais podem ser as expectativas do sistema de saúde ou do hospital em relação a alguns desses custos. Para ser mais preciso, médicos versus profissionais de prática avançada. Então, APPs, a combinação faz sentido, não só do ponto de vista da qualidade dos cuidados e dos requisitos de licenciamento ou requisitos do ponto de vista do pagador, mas também do ponto de vista dos custos? Porque acho que o padrão ouro são os médicos para tudo, certo? «Sim, adoro-os, cuidados maravilhosos», mas obviamente os nossos APPs também estão a arrasar. Portanto, fazer essa transição da perspetiva da prática para o uso de mais APPs, eu vi como talvez um ponto fraco ou talvez — para não ser tão dramático — um ponto de discussão para querer alguma transição na forma como as coisas aconteceram no passado e a expectativa para o futuro. Então, em termos de tendências, incorporar alguma expectativa de aumento do uso de APPs no futuro tem sido algo bastante discutido.

Outra coisa que ouvi discutir, e que acho interessante, é também o PTO, as expectativas em relação ao tempo de folga dos médicos e, francamente, os diferentes processos de pensamento das diferentes especialidades sobre o que é um tempo de folga razoável. Essa tendência, acho que, francamente, os médicos precisam de tempo de folga, dependendo da especialidade, alguns mais do que outros. Portanto, isso também tem sido um ponto de discussão e é realmente útil ter um terceiro envolvido para servir de recurso para o sistema de saúde/hospital e o grupo de médicos, e não tão ligado ao facto de que, obviamente, os médicos querem as suas folgas e o hospital pode ter uma perspetiva diferente sobre algumas dessas questões. Ter alguém para dizer: «Olhem, esta é a tendência, esta é a média, vamos discutir o que é razoável neste caso.» Agradeço as vossas opiniões sobre isso também, para pontos de discussão.

Angie Caldwell

Com certeza. Portanto, o PTO é claramente comercialmente razoável para permitir que o médico tenha licença remunerada para que possa desempenhar de forma excelente as suas funções no hospital e na prestação dos seus serviços. Mas então é preciso analisar quantas semanas são esperadas e se isso está dentro da norma ou fora dela. Na medida em que estiver fora da norma, é perfeitamente aceitável que a clínica continue a permitir licenças remuneradas além do que pode ser a norma do setor. Mas isso é um ajuste no cálculo da remuneração dentro do subsídio. É claro que tudo começa em torno do próprio modelo de cobertura, que mencionou relacionado com o número de locais, o número de horas, o número de turnos que têm de ser cobertos na sala de emergência, todas essas coisas, esse é o ponto de partida.

Depois, determinar quem vai prestar os serviços, em que momento e a que custo. Então, a outra questão – devido ao ambiente em que estamos com os médicos – é difícil encontrar médicos. O recrutamento de médicos continua a ser um grande obstáculo para os nossos consultórios e hospitais na procura de profissionais para prestar os serviços. Por isso, é claro que precisamos de considerar os custos com médicos substitutos nos cálculos dos subsídios. Jana, estamos a ver isso, e o que é que você está a ver?

Jana Kolarik

Sim, com certeza. Especialmente com alguns desses subsídios a aumentar em determinadas áreas, embora a anestesia seja uma área que tem tido grande necessidade, porque é a minha prioridade neste momento. Os médicos substitutos tornaram-se muito importantes devido à grande mobilidade desses profissionais e às muitas mudanças relacionadas com a prática e também com a remuneração, etc. Então, torna-se uma questão de partilha de custos. É justo? É algo que se espera que o sistema de saúde cubra devido a questões de recrutamento pela prática? Mais uma vez, digo isto de forma geral, por isso não se trata apenas da anestesia, mas, mais uma vez, trata-se apenas do custo dos médicos substitutos em geral, quanto desse custo é partilhado? É tudo partilhado? Existe a expectativa de que a prática construa a sua prática, de modo a empregar mais indivíduos a longo prazo, para que o subsídio relacionado com os substitutos possa ser partilhado em algum momento ou se torne francamente irrelevante em algum momento. Mas esse tem sido um ponto muito discutido, com o hospital obviamente não querendo pagar tanto pelo lado dos substitutos, mas compreendendo, penso eu, no final, com base na opinião dos médicos e na prática. Olha, precisamos de ajuda aqui porque alguns deles, especialmente do ponto de vista geográfico, certas áreas do país estão realmente com dificuldades em contratar pessoal para certas especialidades. E tu? O que estás a ver do ponto de vista da partilha de médicos substitutos ou dos custos?

Angie Caldwell

Portanto, uma das principais questões em torno dos locums é se a cobertura dos locums é para um novo serviço, cobertura adicional ou se é para substituir um médico ou outro prestador que já estava dentro do cálculo do subsídio. Se já estiver dentro do cálculo do subsídio, então parte desse custo do locum tenens já está incorporado no subsídio. Então, o hospital e o consultório precisam de negociar como irão partilhar o custo incremental desses substitutos, que provavelmente custarão mais do que o profissional que já está incluído no cálculo do subsídio. Para um novo serviço, essa é uma questão totalmente diferente, porque é uma extensão, é uma cobertura que ainda não foi considerada na análise do subsídio, então é uma nova discussão sobre como o novo serviço será prestado. Por isso, o que por vezes fazemos em alguns dos nossos cálculos é um cálculo adicional de assistência financeira que mostra o que acontece se adicionarmos um local de anestesia, se adicionarmos horas de cobertura — qual é o subsídio incremental para um novo prestador? Pode fazer o mesmo cálculo usando os custos dos locums porque, mais uma vez, tem de considerar as cobranças que a clínica vai receber por essa posição de locums. Portanto, continua a ser um tema quente e os custos dos locum tenens, é claro, continuam a aumentar. Outro item que continuamos a ver relacionado com serviços profissionais e o custo dos prestadores são os incentivos de recrutamento. Então, o que está a ver aí?

Jana Kolarik

Sim, é interessante. Então, eles existem porque são necessários, como mencionei, especialmente certas especialidades, que estão realmente enfrentando uma falta de profissionais nessas áreas. Então, eles precisam recrutar, querem ajuda para fazer isso porque, obviamente, eles já estão, normalmente, em um acordo do tipo subsídio com o hospital ou sistema de saúde. Portanto, devido a essa dificuldade, que voltamos a ver agora, e devido à NSA (No Surprises Act) e às especialidades que mencionei anteriormente, parte desse recrutamento e desses custos estão a ser partilhados, ou seja, partilhados ou assumidos pelo hospital ou sistema de saúde, dependendo em parte da legislação estadual. Se estiver a ajudar um hospital ou sistema de saúde, questione se isso afeta ou não as cláusulas de não solicitação e os seus acordos ou, potencialmente, os acordos de não concorrência entre essa clínica e o médico. Mas, sem entrar muito em detalhes, acabei de mencionar que essa é uma das coisas que é discutida quando essas conversas estão a acontecer. Está a ver isso, está a ver esse recrutamento fazer parte do que é subsidiado no seu mundo?

Angie Caldwell

Com certeza, com certeza. É claro que a melhor prática em termos de incentivos de recrutamento, como sempre, é ter algum tipo de cláusula de recuperação para esse prestador. Não é dinheiro grátis apenas para entrar e trabalhar por um ano – ele deve realmente ser amortizado ao longo de um determinado período de tempo na vigência do acordo entre a clínica e o prestador. Também acho que, em relação aos incentivos de recrutamento, especialmente no que se refere aos CRNAs, como eles estão cada vez mais difíceis de encontrar e recrutar, a remuneração está a aumentar rapidamente para os CRNAs. Penso que os novos empregadores de CRNAs precisam de ter em mente que muitos dos CRNAs no mercado atualmente estão a trabalhar sob modelos de contratantes independentes, então pode ser necessário algum esclarecimento entre a remuneração que eles estão a receber agora como contratantes independentes com todos os benefícios e a remuneração que eles receberiam, que incluiria uma consideração pelos benefícios.

Eles têm de pagar por conta própria os impostos sobre os salários, tanto do empregador como do empregado, etc. Mas quando são contratados pela sua clínica ou pelo seu sistema de saúde, esses benefícios são assumidos por si ou uma parte deles é assumida por si. Por isso, é bom lembrar que poderá ter de ajudá-los nesse processo de reconciliação, porque, para eles, essa remuneração vai parecer imediatamente «mais baixa». Estou a fazer aspas no ar e as pessoas não me podem ver a fazer aspas no ar, mas «parece menor». Portanto, só precisa de fornecer essa reconciliação para eles e ajudá-los a racionalizar e a pensar sobre isso.

Jana Kolarik

Então, eu quero dizer que, ao mencionar isso, você me lembra mais uma vez, como frequentemente me lembro ao lidar com esse tipo de acordo, da carga administrativa relacionada não apenas... bem, o tempo de preparação, dedique tempo para realmente fazer a análise com alguém da área financeira do seu sistema de saúde hospitalar, mas também, potencialmente, acho que é frequentemente benéfico contar com alguém de fora — como vocês — um consultor de avaliação — para realmente obter o entendimento empírico que vocês têm do que é típico ou do que já viram antes para poder beneficiar o cliente. Além disso, do ponto de vista financeiro, essas são as pessoas que frequentemente têm de fazer a reconciliação e, quanto mais complicados forem esses tipos de acordos, mais dolorosos eles são do lado administrativo. Mais uma vez, agradeço as vossas opiniões a esse respeito. É um desafio.

Angie Caldwell

Concordo, concordo. Esse tempo equivale a mais custos administrativos, carga de RH e tudo mais. O que nos leva ao próximo tópico sobre a demonstração de resultados para o subsídio. Já falámos sobre cobranças, falámos sobre custos e benefícios dos prestadores e agora vamos abordar os custos administrativos. Jana, sei que já falámos sobre isso...

Jana Kolarik

Ugh, tenho uma reação visceral. Ok. Sei onde queres chegar. Sei onde queres chegar. Vais falar da margem de lucro.

Angie Caldwell

Sim.

Jana Kolarik

Acho isso fascinante porque, frequentemente, a minha perspetiva é que esse [subsídio] está realmente a apoiar os custos, está a cobrir os custos, essa é a intenção desse acordo, mas margem de lucro? Por favor, conte-me a sua experiência a esse respeito, porque acho fascinante que a margem de lucro esteja a ser incorporada num acordo de subsídio.

Angie Caldwell

Sim. Então, se pensarmos nisso da perspetiva das clínicas e se pudermos colocar um chapéu de avaliação por um minuto, este é um acordo entre um comprador disposto e um vendedor disposto e, para o vendedor disposto dos serviços, seria comercialmente razoável para essa clínica, como uma clínica independente com fins lucrativos, esperar algum nível — um nível razoável — de margem de lucro. Agora, isso é realmente importante porque, do lado do hospital ou do sistema de saúde, onde eles podem ver as suas margens de lucro diminuindo e ficando cada vez menores a cada dia, então torna-se realmente uma questão de quanto de margem de lucro é comercialmente razoável esperar, em primeiro lugar. Em segundo lugar, quanto dessa margem de lucro é realmente uma espécie de amortecedor entre as estimativas que a clínica forneceu na sua categorização de outras despesas administrativas? Sabendo que eles forneceram uma estimativa, ela não vai corresponder dólar por dólar a essa estimativa. Então, quanto espaço de manobra poderia haver nesses números? Muitas vezes, vi isso acontecer nos dois sentidos na prática de fornecer informações.

Às vezes, eles simplesmente expõem: «Aqui está o nosso item de margem de lucro, e está à vista de todos». Outras vezes, eles incorporam-no nas suas despesas administrativas, e você não o vê. Portanto, é uma questão, é definitivamente algo que, do ponto de vista da avaliação e da administração, é preciso estar ciente de quanto é? Está lá? Não está lá? O que é razoável? Se não for razoável, então seria necessário fazer um ajuste do ponto de vista do cálculo da assistência financeira, porque tem de se assumir que, na medida em que a margem de lucro é real, é aí que ela vai parar. Bem, então tem de questionar: por que razão teve um subsídio para começar e para onde é que ele realmente vai? Vai acabar nas mãos dos proprietários do consultório médico? Mais uma vez, isso é razoável? Portanto, há muito em que pensar. Assim, a margem de lucro - não acho que seja uma linha clara. Acho que é uma área cinzenta.

Jana Kolarik

Não. Acho que o seu comentário sobre isso é muito mais compreensível da minha perspectiva, pensando nas bandas que descreveu anteriormente e, na verdade, que é um substituto para esse tipo de acordo de subsídio mais matizado. Acho que isso torna tudo muito compreensível. Muito útil para eu entender.

Então, fale comigo, porque sei que, do ponto de vista administrativo, os escreventes são extremamente importantes para muitas coisas na sala de emergência. Eles também são usados em outras especialidades. Eu os vejo o tempo todo para [médicos de emergência]. Então, incorporando o custo dos escreventes, você já viu isso do lado administrativo? Conte-me o que você está vendo.

Angie Caldwell

Com certeza. Então, torna-se uma questão de razoabilidade comercial. Quantos escreventes e qual é o nível de remuneração do escrevente? Não se quer pagar a um escrevente o mesmo nível que a um enfermeiro ou a um médico assistente. Então, realmente se chega ao custo-benefício no que se refere aos escreventes e realmente se alinha isso com o número de prestadores. Mas é um custo necessário em alguns cenários. Você só precisa entender por que e como eles estão sendo usados e pensar bem no custo. Essa é uma tendência. Como você disse, nós os vemos principalmente na sala de emergência. Mas, Jana, quais outras tendências você está vendo em relação aos subsídios? Sei que conversamos sobre alguns deles recentemente. Coisas que estamos vendo com mais frequência?

Jana Kolarik

Acho que vimos, mais uma vez, em determinadas regiões geográficas do país, grandes aumentos nos subsídios, como diferenças marcantes nos subsídios. Mais uma vez, acho que, ao analisar isso, e sei que os meus clientes estão abertos a essas discussões com os médicos que podem estar com dificuldades devido a questões regulatórias ou, francamente, agora financeiras. Antes, era uma questão regulatória — a NSA ou No Surprises Act (Lei Sem Surpresas) foi lançada, mas agora é como se esses impactos não fossem questões regulatórias, mas sim questões financeiras que os estão a afetar. Então, tenho visto um aumento muito grande nos subsídios de anestesia recentemente e como eles estão se comportando e tendo que chegar a um acordo de uma forma que eu acho que é – embora eles existissem no passado – muito maior em, novamente, certas áreas, uma demanda maior do que o que aconteceu antes e as preocupações são, acho que muito do lado do hospital ou do sistema de saúde, sobre se isso é ou não um valor justo de mercado, se eles são ou não, porque isto está a subir como está e a disparar como está, eles devem se preocupar com o valor justo de mercado relacionado a esses subsídios e se isso é razoável?

Pessoalmente, como você sabe e provavelmente a maioria das pessoas que estão ouvindo isso pode perceber, sinto-me muito à vontade para conversar e trazer especialistas em avaliação para os acordos, porque sou advogado. Posso analisar o risco do ponto de vista jurídico, de acordo com as leis Stark e Anti-Kickback, mas a partir de uma avaliação do valor justo de mercado ou da análise frequente da razoabilidade comercial — embora isso seja algo que pode acontecer dentro do sistema — vocês são frequentemente úteis devido à vossa experiência e compreensão do que é comercialmente razoável. Eu convido-vos para participar das mudanças que estão a acontecer, para mim, isso é o que vem à minha cabeça, o que me vem à mente em relação a isso, já que isso está a acontecer agora. E vocês? O que estão a ver?

Angie Caldwell

Tem toda a razão. Os pontos geográficos importantes são reais e ocorrem com especialidades em determinados mercados. O truque é conhecer realmente o seu mercado local. Quando a clínica e os médicos descrevem a sua dificuldade em recrutar nesse mercado local e apresentam dados comparáveis do mercado local, é importante que o façam. Quer que eles partilhem essas informações e, na medida do possível, quer que eles provem isso. Quer que eles forneçam a carta de oferta. Quer que eles forneçam as informações que comprovam essas outras ofertas locais que talvez sejam mais altas do que o que você esperava. Mas elas são reais. Elas acontecem. Para aqueles que estão a passar por isso agora e estão a ouvir, elas não duram para sempre. Pode parecer que duram para sempre, mas elas não duram para sempre. O mercado irá ajustar-se. O mercado acabará por ajustar-se. Os prestadores de serviços serão atraídos para a área devido ao aumento da remuneração e as forças económicas da oferta e da procura irão trabalhar para trazer as coisas de volta ao que devem ser.

Por mais doloroso que seja, isso acabará por se estabilizar e desaparecer. Por isso, sempre que possível, nos estados onde isso é viável, estamos a ver mais contratações de especialistas hospitalares do que no passado, o que é muito interessante, porque, de repente, um hospital ou um grupo médico hospitalar está agora a ser solicitado a cobrar — usámos a anestesia como exemplo muitas vezes hoje, mas vou usá-la novamente — agora, eles estão tendo que cobrar pelos serviços de anestesia dentro do seu grupo médico, o que não precisavam fazer antes. É um novo conjunto de habilidades; é uma área de risco. Embora faça sentido empregar esses médicos para ajudá-los a se estabilizar, para ajudar o hospital e a comunidade a estabilizar o serviço do ponto de vista da necessidade, isso cria alguma carga administrativa adicional e carga educacional, francamente, para entender como essas práticas funcionam.

Jana Kolarik

Sim. Amém. Amém. Amém. Porque parte disso está na compreensão, as pessoas dizem: «Ok, sim, bem, você tem que cobrar por isso», mas isso é um benefício, a cobrança é como um benefício agora para o hospital. Sim. Então, novamente, você tem subsidiado a prática. Isso indica que isso pode ser um pouco prejudicial, mas estabiliza, como você mencionou, o serviço para a comunidade para o hospital. Estabiliza o serviço. Do ponto de vista da conformidade, por favor, ao introduzir novos serviços de faturação, contrate especialistas nessas áreas. Faça uma auditoria. Essa questão de conformidade é importante para mim como consultor externo. Contrate alguém e informe todas as diferentes camadas da sua organização sobre as mudanças. Envolva-os de forma holística para garantir que eles sejam apoiados. Então, você traz a experiência em faturamento, traz a experiência em auditoria — você está atento a como isso vai mudar e como você precisa acompanhar isso, provavelmente com mais frequência do que quando acompanha as coisas com as quais lidava no passado, porque isso é novo e desafiador. Então, sim. Amém.

Angie Caldwell

Com certeza. Temos sido muito discretos em relação à radiologia como um serviço hospitalar. Então, o que estamos a ver na radiologia, e depois passo a palavra para si para comentar e explicar o que está a ver. A radiologia em geral não tem sido subsidiada, mas estamos a ver uma pequena mudança, com algumas clínicas de radiologia geral a surgirem agora, o que talvez não acontecesse no passado. A radiologia intervencionista é muito interessante, especialmente nos casos em que se precisa do serviço – os radiologistas intervencionistas prestam um serviço muito específico. Eles têm um painel de atendimento exclusivo. Portanto, são necessários talvez em áreas rurais ou áreas onde a comunidade não pode suportar o serviço completo de um radiologista intervencionista, mas ainda assim a comunidade precisa, o volume não existe para suportar a remuneração total desse radiologista.

Então, estamos a ver algumas questões sobre subsídios à radiologia intervencionista a surgirem e a refletir: faz sentido subsidiar o radiologista intervencionista e em que medida? Acho que o truque aqui é realmente determinar a necessidade, apoiar a necessidade e, em seguida, determinar também se há algo mais que o radiologista intervencionista poderia fazer quando não está a prestar serviços intervencionistas. Será que eles também poderiam prestar e apoiar a radiologia geral ou outras áreas apenas para garantir que se está a maximizar o recurso, o recurso médico? Mas adoraria ouvir os seus comentários e o que você está a ver aí.

Jana Kolarik

Não, concordo. Concordo com a necessidade, concordo com o facto de que isso está a surgir e que realmente não tínhamos visto isso no passado. Acho que, fundamentalmente, o que mencionou é, novamente, voltar atrás. Voltar ao início, voltar a... é comercialmente razoável subsidiá-lo? Qual é a necessidade? Quais são as outras vias possíveis para os prestadores de serviços? Está numa área que tem disponibilidade limitada de especialistas que prestam um serviço muito necessário? Como mencionou, tudo se resume ao básico. Então, tendo essas discussões muito detalhadas, francamente, o IR é um proceduralista. Portanto, no passado, era incomum ver isso como um acordo subsidiado. Mas, novamente, realmente volta à questão de qual é a necessidade e se a instituição precisa desse serviço e com que frequência — realmente indo direto ao ponto, por assim dizer, nessa análise muito detalhada.

Angie Caldwell

Então, Jana, acho que já cobrimos tudo. Tem alguma consideração antes de encerrarmos?

Jana Kolarik

Sim, Angie. Como consideração final, esses conceitos de avaliação de que temos falado abordam uma parte das análises gerais dos acordos de remuneração tanto sob a Lei Federal de Autoindicação Médica, comumente conhecida como Lei Stark, quanto sob a Lei Antissuborno, bem como suas corolárias estaduais. Pessoal, por favor, dediquem algum tempo para analisar cuidadosamente essas análises na parte inicial. A Lei Federal de Auto-Referência Médica é uma lei de responsabilidade objetiva, por isso é realmente melhor resolver quaisquer questões antes que o primeiro dólar seja pago do que ter de lidar com penalidades mais tarde.

Além disso, discuta essas leis com alguém que esteja familiarizado com essas leis específicas de saúde, pois elas são muito complicadas, Angie, como já discutimos várias vezes. Acho que outra coisa que eu diria é que aceitamos sugestões de tópicos para futuros podcasts e, francamente, para futuras apresentações que faremos no Let's Talk Compliance. Então, entre em contacto com a Angie e comigo por e-mail ou telefone e nos informe quaisquer ideias que tenha para o futuro. Então, Angie, obrigado, como sempre, por fazer isso comigo. Gosto muito das nossas conversas, gostei do tópico, então obrigado.

Angie Caldwell

Com certeza. Concordo plenamente. Muito obrigado por se juntarem a mim hoje – por discutirmos este tema juntos. Jana e eu, em nome da Foley & Lardner e da PYA, gostaríamos de agradecer a todos por ouvirem o podcast Health Care Law Today, a sua ligação às atualizações jurídicas oportunas no setor de saúde. Recomendamos que subscrevam este podcast. Visitem o blog Health Care Law Today da Foley em healthcarelawtoday.com e pyapc.com. Em nome de Angie Caldwell e Jana Kolarik, obrigada.

Jana Kolarik

Obrigado.