Medidas que os planos de saúde devem tomar agora em resposta às novas orientações do Departamento do Trabalho dos EUA sobre paridade em saúde mental

A Lei de Apropriações Consolidadas de 2021 (CAA) acrescentou uma exigência para que os planos de saúde documentem a sua conformidade com as limitações de tratamento não quantitativas (NQTLs) ao abrigo da Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência (MHPAEA). As NQTLs são limites não monetários ou não numéricos, tais como requisitos de necessidade médica ou autorização prévia, normas para admissão de prestadores dentro da rede, elaboração de formulários, protocolos de terapia escalonada, etc. A MHPAEA exige geralmente que as NQTLs aplicáveis aos benefícios de saúde mental e perturbações relacionadas com o uso de substâncias (MH/SUD) sejam comparáveis e não mais rigorosas do que as aplicadas aos benefícios médicos e cirúrgicos. Para obter informações adicionais sobre a MHPAEA, o requisito de análise NQTL por escrito da CAA e orientações adicionais sobre este assunto desde a CAA, consulte os artigos anteriores da Foley sobre estes tópicos, disponíveis aquie aqui.

Embora a exigência de manter uma análise por escrito da paridade dos NQTLs de um plano esteja atualmente em vigor, o Departamento do Trabalho (DOL), o Departamento do Tesouro (Treasury) e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS e, juntamente com o DOL e o Treasury, os «Departamentos») expressaram desapontamento com o nível de conformidade com este requisito, tanto no Relatório MHPAEA de 2022 ao Congresso (disponível aqui) como no mais recente Relatório MHPAEA de 2023 ao Congresso (disponível aqui). Em parte para ajudar a resolver a insuficiência geral das análises NQTL escritas, os Departamentos publicaram regras propostas em 25 de julho de 2023 (as «Regras Propostas»), que fornecem detalhes e orientações adicionais sobre a análise NQTL escrita.

Embora essas regras estejam na forma de proposta, elas deixam claro onde os Departamentos acreditam que os planos de saúde estão a falhar no cumprimento ao preparar a sua análise NQTL por escrito. Além de fornecer detalhes sobre o que precisa ser incluído na análise NQTL por escrito, os Departamentos dedicam tempo nas Regras Propostas para destacar vários termos problemáticos do plano e áreas de não conformidade comum. A seguir estão várias medidas que os planos de saúde devem tomar hoje, antes que os Departamentos emitam as regras finais, para evitar problemas de conformidade no futuro.

1. Criar e manter uma análise NQTL por escrito

Para os patrocinadores de planos de saúde auto-segurados que ainda não passaram pelo processo de criação de uma análise NQTL por escrito para os seus planos, considerem tornar isso uma prioridade nos próximos meses. Os Departamentos deixaram claro que levam a sério a exigência da análise NQTL por escrito e consideram a conformidade com a MHPAEA uma prioridade máxima. Os patrocinadores do plano precisam garantir que possuem uma análise NQTL por escrito que esteja alinhada com os termos do plano de saúde e devem manter a análise, atualizando-a conforme apropriado quando os termos do plano forem alterados ou conforme necessário para atender aos requisitos para demonstrar que os NQTLs estão em paridade na operação e não apenas no papel.

Desde que a CAA foi aprovada, tornou-se prática comum na indústria que administradores terceirizados forneçam uma amostra ou modelo de análise NQTL para planos auto-segurados, o que requer personalização e análise adicional por parte dos planos para ser finalizado. Vários fornecedores surgiram nesta área para auxiliar os planos na criação de uma análise NQTL completa por escrito, que esteja alinhada com os termos específicos do plano. As regras propostas fornecem uma grande quantidade de detalhes que ampliam os requisitos básicos da CAA e impõem avaliações com grande volume de dados. Embora esses detalhes adicionais possam ser úteis para os departamentos para uma análise mais robusta, eles também tornam o processo mais complexo, de modo que os planos que não usavam um fornecedor inicialmente podem querer considerar o uso de um fornecedor para ajudar a incorporar todos os requisitos assim que as regras propostas forem finalizadas. Não espere até que os departamentos venham bater à sua porta para iniciar a sua análise NQTL. Tome medidas agora para demonstrar a conformidade do seu plano com o NQTL.

2. Remova os alertas de risco dos planos de saúde

Os Departamentos têm consistentemente destacado certos tipos de exclusões ou limitações dos planos como problemáticas ou fora de conformidade e abordaram essas áreas novamente tanto no Relatório MHPAEA de 2023 ao Congresso quanto nas Regras Propostas. As seguintes exclusões ou limitações dos planos são alguns dos alertas apontados pelos Departamentos:

• Exclusão da terapia ABA;
• Exclusão de tratamento assistido por medicação ou medicamentos para o transtorno por uso de opióides;
• Exclusão de aconselhamento nutricional para condições de saúde mental (ou seja, aconselhamento para distúrbios alimentares);
• Requisitos de experiência do prestador além do licenciamento aplicáveis apenas a prestadores de MH/SUD para admissão na rede;
• Exclusão de cuidados residenciais ou hospitalização parcial para condições de saúde mental/uso de substâncias;
• Métodos de reembolso diferentes para prestadores de serviços de saúde mental/uso de substâncias (MH/SUD) em comparação com prestadores de serviços médicos/cirúrgicos comparáveis, o que resulta em taxas de reembolso mais baixas para prestadores de MH/SUD;
• Técnicas de gestão médica (por exemplo, autorização prévia) impostas aos benefícios de MH/SUD, mas não a benefícios médicos ou cirúrgicos comparáveis (por exemplo, terapias para autismo versus terapias ocupacionais e físicas); e
• Exclusões para serviços de telessaúde MH/SUD quando outros serviços de telessaúde estão cobertos.

Estas são apenas algumas das possíveis exclusões ou limitações que um plano de saúde pode ter e que o tornam incompatível com a MHPAEA, de acordo com as orientações atuais. Os patrocinadores dos planos devem analisar cuidadosamente os seus planos para identificar esses sinais de alerta e consultar os seus prestadores de serviços sobre a remoção ou revisão dessas exclusões ou limitações. Os patrocinadores dos planos também devem considerar a realização de uma análise mais geral da conformidade com a MHPAEA dos seus planos de saúde coletivos, com ênfase nas seis áreas de foco do Departamento:

1. Requisitos de autorização prévia para serviços de internamento dentro e fora da rede;
2. Revisão simultânea dos cuidados prestados para serviços hospitalares e ambulatoriais dentro e fora da rede;
3. Normas para admissão de prestadores para participar numa rede, incluindo taxas de reembolso;
4. Taxas de reembolso fora da rede (métodos para determinar os encargos habituais, costumeiros e razoáveis);
5. Exclusões inadmissíveis de tratamentos essenciais para condições de saúde mental e transtornos relacionados ao uso de substâncias; e
6. Padrões de adequação para redes de prestadores de serviços de saúde mental/uso de substâncias (MH/SUD).

Resumo

Alguns anos após a introdução da exigência de análise escrita NQTL pela CAA, os Departamentos continuam a fazer da conformidade com a MHPAEA uma prioridade de fiscalização. Os Departamentos expressaram frustração pelo facto de alguns planos só iniciarem a sua análise escrita NQTL após uma solicitação do DOL para a análise e de os planos de saúde continuarem a incluir exclusões e limitações que os Departamentos têm consistentemente sinalizado como problemáticas ao abrigo da MHPAEA. Embora os patrocinadores de planos auto-segurados possam contratar prestadores de serviços e fornecedores para auxiliar na conformidade com a MHPAEA, a responsabilidade legal final recai sobre o patrocinador do plano. Os patrocinadores de planos devem tomar medidas agora e trabalhar com os seus prestadores de serviços para colocar os planos em conformidade com a MHPAEA, incluindo a manutenção de uma análise NQTL por escrito. Os planos que tomarem medidas agora estarão à frente da curva quando as Regras Propostas forem finalizadas. 

Os prestadores de serviços de planos devem examinar atentamente as suas ofertas de benefícios prontas para uso, a fim de determinar se o seu plano de saúde padrão pode conter alguns dos sinais de alerta discutidos acima e, em caso afirmativo, realizar uma correção global (em toda a sua carteira de negócios) para evitar problemas maiores com os Departamentos no futuro, uma vez que os Departamentos já exigiram anteriormente que alguns administradores terceirizados trabalhassem com todos os seus clientes de planos para, essencialmente, realizar correções globais.  Os prestadores de serviços de planos também devem familiarizar-se com as Regras Propostas agora, porque, se elas forem finalizadas, haverá várias novas avaliações e análises de dados que precisarão ser concluídas e, provavelmente, novos softwares ou outros recursos serão necessários para satisfazer os requisitos estabelecidos nas Regras Propostas.

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