Tendências do modelo de pagamento do Medicare e fatores económicos – Aguardando orientações da administração Trump
O programa Medicare continua a enfrentar pressões financeiras de longo prazo associadas aos efeitos inflacionários sobre os custos dos cuidados de saúde e à crescente onda de envelhecimento da geração baby boomer. O Fundo Fiduciário do Medicare, frequentemente visto como um contraponto à acessibilidade dos cuidados de saúde, enfrenta há muito tempo uma questão financeira proverbial. O fundo cobre os serviços da Parte A do Medicare, incluindo serviços hospitalares de internamento e cuidados paliativos e serviços de enfermagem especializada após uma estadia no hospital. Os riscos de solvência projetados do fundo melhoraram com a aprovação da Lei de Cuidados Acessíveis de 2010 (ACA), que, entre outras coisas, reduziu os pagamentos do Medicare às Organizações Medicare Advantage e implementou índices de sinistralidade médica. No entanto, o fundo enfrentou riscos agudos de solvência a curto prazo entre 2018 e 2023. Atualmente, espera-se que o fundo se esgote em 2036.[1]
Sob essa retração económica, as últimas duas décadas testemunharam um crescimento incrível nos acordos de reembolso de cuidados baseados em valor, incluindo o rápido crescimento do Programa de Poupança Partilhada do Medicare (MSSP) após a aprovação da ACA, o desenvolvimento do Centro de Inovação do Medicare e Medicaid (CMMI) sob os Centros de Serviços do Medicare e Medicaid (CMS) e o desenvolvimento de modelos de pagamento alternativos (APMs) mais restritos testados pelo CMMI nos anos seguintes (como o modelo Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), que está prestes a expirar, e o mais recente modelo de pagamento baseado em episódios, Transforming Episode Accountability Model (TEAM)). Esses modelos de pagamento melhoraram a qualidade e a eficiência dos cuidados, ao mesmo tempo que reduziram o custo global do programa Medicare.
De facto, na sequência desses primeiros sucessos económicos, a CMS, sob a administração Biden, estabeleceu a meta de que, até 2030, todos os beneficiários do Medicare com pagamento por serviço prestado, com as Partes A e B do Medicare, e a grande maioria dos beneficiários do Medicaid estarão numa relação de cuidados responsáveis pela qualidade e pelo custo total dos cuidados.[2] Espera-se que essa transição gere grandes poupanças que poderão reforçar o Fundo. A CMS reportou 2,1 mil milhões em poupanças líquidas ao abrigo do Programa de Poupanças Partilhadas do Medicare em 2023.[3] Além disso, as inscrições no Medicare Advantage estão a mudar nessa direção – em setembro de 2024, 50,5% das pessoas inscritas no Medicare participavam no Programa Medicare Advantage Parte C, contra 39% em 2019.[4]
Os modelos de pagamento incluem vários recursos e inovações, mas geralmente buscam apoiar o «quadruple aim» (quádruplo objetivo) – uma modificação do «triple aim» (triplo objetivo), que foi amplamente divulgado durante a aprovação da ACA, para abordar a satisfação dos prestadores. Uma evolução recente dessa política subjacente é a expansão das iniciativas de saúde populacional para abordar as desigualdades na saúde.
Nos últimos anos, a CMS aumentou a conscientização sobre as desigualdades na saúde como forma de abordar as disparidades sistémicas encontradas em comunidades carentes com características comuns (por exemplo, deficiência ou raça). Com base em um conjunto substancial de evidências, a CMS relacionou a equidade na saúde com essas disparidades em comunidades carentes, que são afetadas por condições de saúde evitáveis com mais frequência ou gravidade do que indivíduos fora dessas comunidades. A partir de 2023, a CMS ofereceu ajustes de equidade na saúde no âmbito do Programa de Poupança Partilhada do Medicare para incentivar os prestadores a servir e melhorar os cuidados às populações carenciadas ou aos beneficiários duplamente elegíveis.[5] A partir de 2025, a CMMI ofereceu às organizações de cuidados responsáveis (ACOs) que participam no Modelo ACO REACH um ajuste de referência para a equidade na saúde ligado a dados socioeconómicos de regiões específicas.
Nesse sentido, a CMS tem reconhecido cada vez mais a importância de fornecer cobertura para aspetos não médicos dos serviços de saúde, a fim de reduzir as desigualdades na saúde. A CMS tem incentivado os prestadores a abordar os determinantes sociais da saúde (SDOH) e as necessidades sociais específicas relacionadas à saúde (HRSN) que afetam os indivíduos, a fim de promover melhores resultados de saúde. Por exemplo, desde o início, o Modelo de Melhoria da Oncologia da CMMI incorporou ativamente os SDOH, exigindo que os participantes fizessem o rastreio das HRSN, relatassem os dados demográficos dos pacientes (por exemplo, raça, etnia, idioma, identidade de género) e desenvolvessem planos para implementar estratégias baseadas em evidências para abordar as disparidades na equidade em saúde nas populações de pacientes designadas.
Embora o Dr. Mehmet Oz, atual candidato à liderança da CMS (em meados de março de 2025), seja um defensor ferrenho do Medicare Advantage e tenha manifestado o desejo de reformar algumas das suas práticas comerciais, não está claro como a nova administração Trump irá encarar e reagir a essas tendências ao retomar o comando da CMS. No entanto, esperamos que a CMS considere o contexto económico em que essas tendências evoluíram e os dados resultantes que mostram que as despesas totais do Programa Medicare podem ser reduzidas sem sacrificar a cobertura ou a qualidade. Os modelos de pagamento — sejam os APMs iniciados pelo MSSP e pelo CMMI — são implementados pela CMS sob acordos contratuais com seguradoras privadas, ACOs e prestadores de cuidados de saúde e frequentemente operam em períodos de ano civil. Assim, prevemos que mudanças significativas serão adiadas para 2026, dando tempo às partes interessadas para se prepararem.
[1]Relatório Anual de 2024, Conselhos de Administração dos Fundos Fiduciários Federais de Seguro Hospitalar e Seguro Médico Complementar (6 de maio de 2024) em https://www.cms.gov/oact/tr/2024 (observando também que os ativos do fundo eram de US$ 208,8 bilhões no início de 2024, o que deveria cobrir apenas 50% dos gastos previstos para 2024, ficando aquém do mínimo recomendado pelo administrador, de 100%).
[2] Chiquita Brooks-LaSure e Daniel Tsai, Uma Visão Estratégica para o Medicaid e o Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP), Health Affairs (16 de novembro de 2021) em https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip.
[3] Comunicado à imprensa: Programa de Poupança Partilhada do Medicare continua a proporcionar poupanças significativas e cuidados de saúde de alta qualidade, Centros de Serviços Medicare e Medicaid (29 de outubro de 2024) em https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care (último acesso em 8 de fevereiro de 2025).
[4] Relatório Anual de 2024, dos Conselhos de Administração dos Fundos Fiduciários Federais de Seguro Hospitalar e Seguro Médico Complementar (6 de maio de 2024) em https://www.cms.gov/oact/tr/2024; Medicare Advantage 2020 Spotlight: First Look, Kaiser Family Foundation (outubro de 2019) em https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.
[5] Comunicado à imprensa: Programa de Poupança Partilhada do Medicare economiza mais de US$ 1,6 bilhão ao Medicare em 2021 e continua a oferecer cuidados de alta qualidade, Departamento de Saúde e Serviços Humanos (30 de agosto de 2022) em https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html.
