本文最初发表 于2021年5月11日的 《Law360》杂志 。 点击此处 查看原文。
许多人预测拜登政府期间将掀起一波强有力的医疗保健执法浪潮。这有充分理由：由于新冠疫情救助法案，联邦医疗保健支出几乎翻倍至2.4万亿美元，其中包括1780亿美元的医疗服务提供者救助基金。这笔资金激增加剧了监管机构对远程医疗热潮、日益增多的网络攻击、老年患者福祉、阿片类药物滥用以及医疗保健和处方药成本等问题的担忧。 那么监管机构的担忧将如何转化为执法行动？本文简要梳理拜登政府的执法重点，并探讨如何预判即将到来的执法浪潮。在执法资源有限的情况下，各机构将日益依赖数据分析和专项工作组来聚焦执法方向。与此同时，资金激增可能引发更多举报人诉讼。综合来看，这些动态要求医疗合规项目必须提升自身数据分析能力及内部投诉处理机制。
执法优先事项
尽管拜登政府仍在努力填补两大执法机构（美国司法部和美国卫生与公众服务部监察长办公室）的众多关键职位，但现任领导层 已表明了 相似的执法重点。这些重点包括：
- 与COVID-19相关的资金，包括滥用供应商救济基金的行为。
- 远程医疗相关的欺诈和回扣计划。
- 处方药，包括阿片类药物相关案件及导致药价上涨的欺诈手段，例如回扣和不当承担患者自付费用。
- 电子健康记录，例如回扣计划和能力虚假陈述，导致服务提供者提交虚假索赔以获取激励付款。
- 网络安全，例如在提交付款申请时未能满足重要的网络安全要求。
- 针对老年人的欺诈行为，包括涉及长期护理机构的案件。
- Medicare C部分管理式医疗，例如提交不当诊断代码以操纵风险调整流程。
使命：以更少投入，成就更多
国会未能为执法机构提供与新冠疫情救助计划同等程度的资金支持。尽管新冠救助法案为卫生与公众服务部监察长办公室和司法部提供了小幅资金增拨，但这些增幅与医疗保健项目及服务提供者的资金增长相比，差距悬殊。
近年来，美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS OIG）的预算维持在3.7亿至3.9亿美元区间，负责监管约1.3万亿美元的联邦医疗支出。 新冠疫情救助计划又增加了1万亿美元联邦医疗支出，但HHS监察长办公室仅获得约1700万美元的额外拨款。值得注意的是，其中500万美元专项资金被指定用于监督医疗服务提供者救济基金的执行情况。
司法部的情况类似。在本财政年度（2021年），美国检察官办公室和司法部诉讼部门的预算较2020财年仅增长3-4%，此外新冠疫情救助法案中还为美国检察官办公室提供了小幅增额。
毫不夸张地说，卫生与公众服务部监察长办公室和司法部如今面临的执法挑战，其规模之大、复杂程度之高，堪称史无前例。随着本届政府医疗保健执法议程进入实施阶段，这些现实情况表明未来数月需关注若干关键因素。
数据分析应用的增加
首先，联邦新支出激增将加速司法部和卫生与公众服务部监察长办公室（HHS OIG）运用数据分析技术，以优化有限执法资源的配置。近年来，司法部与卫生与公众服务部持续合作挖掘医保服务提供商及索赔数据，并整合其他公共数据源。 许多州级医疗补助欺诈控制单位（MFCU）同样获得联邦资金支持，在HHS监察长办公室批准的项目中开展数据挖掘工作。新冠疫情相关新资金的分流需求将进一步强化这一趋势。
这些机构试图运用数据分析技术，将资源集中于其认定的最高风险领域——无论依据是金额数额还是预警信号，而非仅凭收到的举报线索。司法部商业诉讼处负责人近期宣称，"通过运用先进的数据分析技术"，该部门能够识别"各州及联邦辖区内欺诈风险最高的医师所在位置，以及他们给医保项目造成的损失金额"。 事实上，如今每个美国检察官办公室及其当地卫生与公众服务部监察长办公室和联邦调查局特工，都定期接收针对其特定区域的专属数据集。
作为首要任务，数据挖掘工作将重点关注新冠疫情救济资金。例如，卫生与公众服务部监察长办公室正通过比对数据源，识别可能存在多重新冠救济资金"重复申领"的情况，例如为同一项支出同时领取医疗服务提供者救济基金和薪资保护计划贷款。 此外，异常值分析近期促使HHS监察长办公室对某医疗服务提供商的治疗索赔展开调查，该索赔通过卫生资源与安全管理局管理的"新冠肺炎无保险者计划"获得支付。
司法部和卫生与公众服务部监察长办公室也运用数据分析技术来识别潜在的不当关联。例如，数据挖掘可揭示那些向特定辅助服务提供者（如实验室、临终关怀机构或药房）发出高比例订单或转诊的医疗服务提供者。同样，公开支付数据也与医疗服务提供者订购的医疗器械及高价处方药存在关联。
阿片类药物危机促使司法部下属机构（包括缉毒局）与卫生与公众服务部加强关注处方数据，这些数据既来自联邦医疗保险索赔数据，也来自各州的处方药物监测计划。执法机构正通过多种方式运用分析工具来聚焦调查工作，上述举措仅是其中一部分。
当然，数据永远无法说明全部问题。数据集中看似可疑的现象往往存在合理解释。随着执法机构基于数据分析启动更多调查，关键在于防范确认偏误，并要求监管机构履行举证责任。
专门执法单位
第二个值得关注的因素是专门执法单位的组建。在没有整体增派更多特工和检察官的情况下，司法部、卫生与公众服务部监察长办公室及合作机构将继续依靠跨部门团队，这些团队负责处理特定医疗欺诈问题，重点打击最严重的违法者。这是长期以来的做法，已催生出多个专项工作组，例如针对新冠疫情救济资金滥用与侵占、老年人欺诈以及处方阿片类药物滥用的专项组。 除区域打击小组外，司法部于2020年9月组建了国家快速反应打击小组，该小组主导了司法部迄今规模最大的远程医疗与阿片类药物执法行动。该国家级打击小组及其他专项单位的任务部署，将有力预示未来执法重点方向。
另一个值得关注的重要因素是拜登政府下美国检察官办公室（USAOs）如何分配资源。这些办公室在执行《虚假索赔法》《管制物质法》及打击医疗欺诈犯罪方面发挥主导作用。每位美国检察官拥有广泛的自主权，可将检察官分配至不同执法部门，甚至在民事和刑事部门之间调动人员。 上届政府期间，联邦检察官办公室获得历史性增员，其中多数被派往打击暴力犯罪领域。可以预见，未来一年内经总统任命并获得确认的联邦检察官，将调配更多资源用于打击医疗欺诈、网络犯罪、薪资保护计划（PPP）贷款欺诈、医疗服务提供者救济基金挪用及其他复杂的白领犯罪。
一场《Qui Tam》诉讼浪潮？
最后一个值得关注的因素是拜登政府如何处理举报人诉讼。上个财政年度，举报人诉讼数量从前几年的小幅下滑中反弹：共提起672起诉讼，平均每周新增13起，创2017年以来最高纪录。鉴于新冠疫情救助资金规模庞大且通过众多项目广泛发放，未来几年举报人诉讼案件很可能持续增加。司法部运用数据分析等筛选工具对举报人诉讼进行优先级排序；损失金额不足或缺乏欺诈迹象的案件不太可能接受深入调查。
这引发了一个关键问题：现任政府是否会延续此前更积极地驳回举报人诉讼的 倾向。在2018年1月《格兰斯顿备忘录》出台前的30年间，司法部仅驳回了约45起举报人诉讼 。 此后三年间，司法部又驳回约50起诉讼，这表明其已意识到许多《虚假索赔法》诉讼缺乏实质依据。即便如此，该数字仍低估了格兰斯顿备忘录的影响——司法部新近展现的驳回意愿无疑促使更多举报人主动撤诉。因此，司法部民事司与联邦检察官办公室领导层所确立的基调，将对未来举报人诉讼实践产生深远影响。
如何迎接浪潮
这些独特动态——包括联邦政府投入巨额新资金、制定一系列复杂的执法优先事项、加大数据分析应用力度以及举报人诉讼案件 可能激增——表明医疗保健企业应采取多项措施保护自身利益。当前执法机构正面临向公众证明其守护新冠疫情救助资金的压力，在此背景下，采取防护措施尤为重要。
首先，合规人员应考虑立即对已收到的供应商救济基金、薪资保护计划资金及其他新冠疫情救济资金进行审计。为确保有效性，此项分析需持续开展——尤其考虑到各机构在疫情期间发布的指导意见不断变化（且有时相互矛盾）。
其次，合规人员应考虑在风险评估和监控中加强数据分析的应用。事实上，司法部最新发布的合规计划有效性评估指南中，明确要求利用数据实现及时有效的监控。
最后，为降低成为举报人诉讼被告 的风险，企业应重新审视其鼓励员工、患者及其他相关方提出投诉的政策、培训及响应机制。鉴于疫情爆发首年相关资源曾被削减，当前重新投入合规与尽职调查工作实属明智之举。
