在与客户合作及筹备"合规对话"活动过程中，我们常通过收到的提问发现行业趋势。以下医师薪酬合规议题目前正受到广泛关注：
首先需要指出的是，为您的医师团体或实体制定医师薪酬合规计划，是遵守联邦医师自我转诊法（通常称为"斯塔克法"）、联邦反回扣法及其各州配套法规的关键所在。此类薪酬计划应以政策或标准操作规程（SOP）形式制定，并涵盖以下内容： (1) 协议申请流程（含签订协议的理由）；(2) 协议起草与审核方（确保法律及运营合规）；(3) 公平市场价值（FMV）的确定方式；(4) 协议签署方；(5) 协议追踪机制（含期限与终止条款及持续性FMV要求）。
- 医院雇佣的医师是否应在入职首日即获得值班补贴？
为社区医师提供值班补偿是医院确保能够提供专科服务及对急诊科作出适当响应的一种方式，此举符合《紧急医疗救治与分娩法案》的要求。为雇佣医师提供值班补偿的做法日益普遍，但其中涉及显著的商业合理性及公平市场价值考量。
医务人员章程将值班要求作为医院医务人员特权的一部分予以规定。部分医务人员章程将值班时长决定权交由各专科自行商定，并经医疗执行委员会表决通过。对于为医院提供必要专科服务的社区医师，医院支付首日值班津贴的做法并不罕见。然而，医院通常要求雇佣医师将部分值班工作纳入其基本薪酬范畴。
作为确定雇佣医师公平市场价值薪酬的起点，许多机构依赖基准调查数据。虽然可用的调查众多，但最常采用的包括医疗集团管理协会（MGMA）的医疗服务提供者薪酬调查、SullivanCotter公司的医师薪酬与生产力调查报告，以及美国医疗集团协会的医疗集团薪酬与生产力调查。 这些调查数据的定义对于确定报告指标的"包含"与"排除"范围具有重要意义。相关定义可能随时间变化。目前，这些调查将总现金薪酬（TCC）定义为包含值班津贴。换言之，值班补偿在调查数据中并非TCC的附加项，因为它已被计入数据之中。
若雇主将医师的总补偿成本（TCC）与调查报告的TCC进行比较，需注意值班津贴已包含在内。 此外，若机构薪酬体系采用TCC基准调查数据或其他指标（如工作相对价值单位薪酬wRVU）确定医师基础薪酬，则必须避免重复计算值班补偿。因此，若在未对雇佣医师薪酬进行相应调整或修改的情况下，于首日支付值班津贴，可能导致医院雇主出现TCC超额支付。下文将通过实例进行说明。
若贵机构选择支付首日值班津贴，应进行适当的薪酬叠加分析，以确保总薪酬成本（TCC）未被高估。例如，假设某医院雇主将医师基础薪酬与TCC中位基准值挂钩，并支付首日值班津贴。 此情境下的一种方法是：从调查数据中的TCC中位基准值中扣除调查数据中假设的值班津贴金额，从而确定医师不含值班津贴的基础薪酬。确定调查TCC中位值的调整幅度需依赖对值班津贴价值的估算。该估算过程较为复杂，取决于诸多因素，包括但不限于：
- 医师专业；
- 可能性调查数据包含值班费补偿（即外科专科更可能获得值班费补偿）；
- 医生通常要求的值班天数以及值班覆盖小组中的医生人数；以及
- 无论是住院医师还是高级执业医师协助接听电话。
下表提供了一个计算示例。该分析表明，当第一天值班津贴叠加在以基准调查数据为参考的年度基本薪酬之上（而该数据中已包含值班津贴）时，薪酬结构可能迅速失衡并挑战公平市场价值区间。在此示例中，72,000美元存在被重复计算的风险。
| 表1 — 第一天电话覆盖分析示例 | ||
| 说明 | 金额 | 公式 |
| 医师年度基本薪酬 （中位总薪酬 ——外科专科） | 50万美元 | A |
| 外科专科通常每年所需的值班天数（基于经验、研究及调查数据） | 72 | B |
| 每日电话补偿（基于内部或外部估值及基准调查数据） | 1,000美元 | C |
| 年度基本薪酬中包含的预估医生值班津贴 | 72,000美元 | D=B×C |
| 医师年度基本薪酬（不含值班津贴） | 428,000美元 | E=A-D |
可以理解的是，调整基准调查数据并非理想之选。毕竟作为调查使用者，我们无法深入理解所有基础数据，任何此类计算都只是估算。另一种方法是根据具体通话覆盖场景的个别事实和假设来评估通话费，将其与其他薪酬要素相加，并分别评估每个薪酬要素的价值，从而确定部分及整体的公平市场价值。
无论最终采用何种方法确定TCC，关键在于明确基准调查数据的"包含范围"与"排除范围"。
- 何时应使用代理wRVU？
许多医师的报酬依据个人执业工作量相对价值单位（wRVU）结构核算。由于该结构依赖wRVU的累积来确定医师报酬，存在医师提供未被现有CPT[1]编码涵盖或识别的医疗服务的可能性。根据《联邦医疗保险全国医师收费标准相对价值文件》，未配备CPT编码的服务无法获得wRVU值。此外，《联邦医疗保险医师收费标准》未为此类服务设定医师报销费率。
在某些情况下，确定代理wRVU值可能有助于在基于wRVU生产力的结构中确定服务报酬。
在创建代理wRVU时，我们建议理解并记录以下要素：
- 服务的性质及所需技能水平；
- 提供服务的频率；
- 谁提供服务并确保其由本人亲自履行；
- 确保服务项目尚未被分配CPT编码。当某项服务已存在对应的CPT编码时，不应通过代理wRVU值来提升该wRVU值的数额。
- 了解是否存在临时CPT编码。CPT第三类编码代表新兴技术、服务和程序，通常不具备已公布的Medicare工作量单位（wRVU）或报销标准。
- 确保服务可向第三方支付方计费；
- 若服务可向第三方支付方收费，则需记录不同支付方类型的报销金额；
- 每wRVU支付给医生的费用是多少？
- 提供这些服务需要多少时间；以及
- 对于范围、性质和所需技能水平相似的服务，其wRVU值。
wRVU（相对价值单位）用于衡量医师在特定临床服务中投入的工作量，该服务需通过CPT编码进行量化。wRVU值由美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）每年根据美国医学会专科协会相对价值量表更新委员会的建议确定。因此，替代性wRVU最适用于临床服务领域。虽然也存在其他替代性wRVU策略（如行政类、学术类等），但此类值的定义更为复杂。
作者在多种服务的代理wRVU（工作价值单位）评估方面拥有经验，涵盖特定乳房重建、骨科、造口修整、美容整形手术以及腹腔镜手术等领域。每项分析都对评估相关医师工作量提出了挑战。当分析未能充分反映医师工作量时，最终采用基于专业收费或时间计费的结构作为替代方案。
- 是否应采用基于生产率的工作价值单位（wRVU）结构来支付所有受雇医生的薪酬？
wRVU生产力薪酬结构是雇佣医师中最受欢迎的薪酬体系。其受欢迎程度合乎逻辑，因为——
- wRVU 值由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）透明地公布。
- wRVU值由CMS通过严格流程定期更新，该流程采用公认的专业知识。
- wRVU（工作量价值单位）是评估医疗服务提供者临床工作量的统一便捷方式。wRVU值不因服务提供者身份而变化，而是根据所提供服务的CPT编码确定。随着诊疗模式和医疗技术的发展，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）会定期采用新的CPT编码来涵盖新兴医疗服务。
- 基准调查数据指标涵盖了wRVU生产力、每wRVU薪酬以及每wRVU专业收费等多个维度。
- wRVU补偿结构易于解释和管理。
尽管广受欢迎，基于wRVU的薪酬结构在某些专科和特定情境下仍存在不足。将医师提供的服务与薪酬结构相匹配是最佳实践。当专科服务涉及覆盖范围时，wRVU生产力薪酬结构可能无法充分契合，尤其对于住院医师和急诊医师等院内服务。 在值班场景中，无论患者数量多少，医院都需要医师的专业知识来提供服务。这类医师不执行紧急手术、不提供择期手术，也不建立患者群体。采用基于wRVU生产力的薪酬结构支付住院医师或急诊医师（或其他院内专科医师）的报酬并无不妥；但考虑到这些医师的特殊工作环境及其提供的服务性质，采用替代性薪酬结构可能更为契合。
替代性薪酬结构包括——
- 年度固定薪资，可包含或不包含个人绩效与敬业激励，并考虑额外轮班安排。
- 年度固定薪资，包含或不含团队质量与敬业度激励，并考虑额外轮班情况。
- 按小时计费，可包含或不包含个人质量和参与激励。
- 按小时计费，可包含或不包含团队质量与参与激励。
- 专业收藏品占比。
每种结构都存在利弊，需要经过深思熟虑的分析以确保所提供服务的协调一致。无论在何种情境下，确保薪酬结构符合《斯塔克法》和《反回扣法》都是至关重要的。
本博客旨在确保读者了解热门话题，并提供高层次的指导与最佳实践。作者将在未来的"合规对话"活动中深入探讨这些主题。
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特别感谢PYA的安吉·考德威尔，她为本文提供了撰稿支持。
[1]当前程序术语（CPT）是美国医学会的注册商标。
