2024年11月1日星期五，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了最终规则的公示文本，该规则对《平价医疗法案》确立的针对联邦医疗保险A/B部分（传统联邦医疗保险）及C/D部分（联邦医疗保险优势计划（MA）和处方药计划）的60天退款规则进行了解释（最终规则）。 该最终规则将于2024年12月9日刊登于《联邦公报》，并于2025年1月1日正式生效。60天退款规则作为2025年医师收费标准最终规则（全书逾3000页）的组成部分被纳入其中。
摘要。 最终规则中的超额支付条款是对现有法规的重大修订，其中A/B部分规则可追溯至2016年，C/D部分规则则始于2014年。 最重要的是，最终规则采纳了2022年拟议规则[1]中关于取消"合理谨慎"标准的部分——该标准原用于判定何时认定超额支付已发生[2]。最终规则采用修订后的标准，参照并援引《联邦虚假索赔法》中"明知故犯地收取或保留超额支付款项"的认定依据。 该修订标准涵盖以下情形：相关人员（按定义）实际知晓超额付款存在，或对超额付款采取鲁莽漠视或蓄意无视的行为。法规本身未定义"发现"超额付款的具体含义，这可能为Loper Bright事务所 未来对新规提出挑战 留下空间。
最终规则还采纳了《2025年医师收费标准拟议规则》中的条款[参见 我们对2025年医师收费标准拟议规则的先前分析]，该条款在2022年拟议修订中新增规定，通过暂时中止60天超额支付退款期限，正式确立了善意调查超额支付的六个月期限。 该条款此前仅出现在2016年规则的序言中，2022年修订版中未予提及。
请注意，尽管主题相同，但由于传统医疗保险与管理式医疗（C和D部分）的支付方式存在差异，60天退款规则的具体内容和预期要求在某些方面有所不同。 根据条款规定，C和D部分法规仅适用于医疗保险优势计划（MA）组织和D部分赞助商。[3]另一重大差异在于，C/D部分法规未包含180天的调查期。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在解释此差异时指出：针对C部分的风险调整数据及D部分的处方药事件数据，存在可于60天期限外采取的替代性行政修正手段。
60天退款规则的历史沿革
《平价医疗法案》于2010年设立的60天退款规则要求，凡被定义为服务提供者、供应商、医疗补助管理式医疗组织、医疗保险优势计划组织及D部分计划发起人者，须在发现超额支付后60天内申报并退还医疗保险与医疗补助超额款项。 参见《社会保障法》第1128J(d)条（42 U.S.C. § 1320a-7k(d)），本文中简称"60天退款规则"。
未遵守60天退款规则可能导致根据《联邦法规汇编》第42卷第1003.210(a)(8)条被处以民事罚款，2024年最高罚金为24,947美元。 此外，不当保留已确认的超额付款可能构成违反《联邦虚假索赔法》的指控依据，包括可能涉及举报人追偿、三倍赔偿、每项索赔罚款，某些情况下还需签署企业诚信协议作为和解条件。
最新动态。 关于A/B部分超额支付退款规则的详细规定，详见《联邦法规汇编》第42卷第401部分D分部。涉及C/D部分的法规分别载于《联邦法规汇编》第42卷第422.326(c)条和第423.360(c)条，自2025年1月1日起生效。
前言讨论
最终法规的序言部分概括了公众针对拟议规则提交的意见，以及医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对这些意见的回应。这些回应通常预示着CMS在实施修订法规时将采取的立场。以下是针对60天退款法规最具影响力的意见摘要。
- 正如预料的那样，许多评论反对将《虚假索赔法》的认知标准应用于超额付款的识别。许多评论者认为，他们需要更多关于该标准如何适用的指导。CMS针对若干此类评论作出回应，指出《虚假索赔法》下现有的判例可供参考。
- 有数条评论建议对"善意调查"的180天宽限期进行替代方案调整，该宽限期适用于报告并退还已确认的超额付款，但CMS在拟议规则中的立场未作任何改变。
- 一位评论者认为，法规中提及的"接收"和"保留"等术语应予以定义，对此CMS援引了"术语的字面含义"作为回应。CMS还援引了"善意调查"等术语的"字面含义"。
- CMS指出：“关于超额支付的量化问题……（在根据规定识别后）当事人有60天时间报告并返还超额支付款项……即使在识别时当事人尚未计算出超额支付的确切金额。” 尽管措辞并非完全明确，但前言部分暗示：对相关但尚未量化的超额支付存在嫌疑时，可能触发额外的180天暂停期，CMS援引了《联邦法规汇编》第42卷第401.305(b)(3)条作为依据。
- CMS表明其观点：60天的报告和退款期限自首次发现超额支付时开始计算，此时可能触发180天的暂停期。
- 与2016年序言的暗示相反，CMS指出修订后的第401.305(b)(3)条并未规定当个人实际知悉超额支付时，必须独立承担调查相关超额支付的义务。 "然而，其他法律（如《联邦虚假索赔法》）可能影响个人是否必须调查超额付款。"CMS进一步指出，若无理由相信存在其他相关超额付款，且当事人未采取蓄意无视或鲁莽漠视的行为，则其无义务调查、核算、报告并返还此类超额付款。
供应商和供货商当前应采取的行动
服务提供商和供应商应重新审视其超额付款政策，使其符合修订后法规所规定的新标准。这些新标准似乎比CMS先前法规中的"合理尽职"标准宽松得多。
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[1]《联邦纪事》第87卷第79452页、第79559页（2022年12月27日）。
[2]现行法规（2025年前）在《联邦法规汇编》第42卷第401.305(a)(2)条中规定：
当某人已确定或本应通过合理谨慎的努力确定其已收到超额付款，并量化了超额付款金额时，即视为该人已识别出超额付款。若某人未尽合理谨慎义务，且事实上已收到超额付款，则应认定该人已确定其收到超额付款并量化了超额付款金额。
[3]根据展示副本，42 C.F.R. § 422.326(c) 将规定如下："已识别超额支付。当医疗保险组织明知故犯地收取或保留超额支付时，即构成已识别超额支付。 "明知"一词的定义参照《美国法典》第31编第3729(b)(1)(A)条。"对于D部分，42 C.F.R. § 423.360(c)的新规定表述类似："超额付款的报告与返还。已识别超额付款。 当D部分赞助商明知故犯地收取或保留超额付款时，即构成已识别超额付款。术语"明知故犯"的定义参照《美国法典》第31编第3729(b)(1)(A)条规定。" 需注意此条款仅涉及MA组织（非MA提供者或供应商）及D部分赞助商（非D部分供应商）。
