美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2024年11月1日发布了2025日历年度医师收费标准最终版展示副本，其中新增了三项用于高级初级保健管理（APCM）的医疗保健通用程序编码系统（HCPCS）代码。这些新的APCM代码将于2025年1月1日正式生效。
过去十年间，CMS创新中心已测试了50余种支付与服务交付模式，旨在稳定医疗成本并提升服务质量。 为响应美国卫生与公众服务部（HHS）"强化初级保健计划"，CMS对成效突出的基层医疗项目开展了回顾性评估。经分析认定，基层医疗从业者在常规诊疗之外投入的护理管理与协调工作需获得额外独立报酬，由此设立了三项APCM编码。
APCM代码
三类APCM编码对计费医师的基本要求通常相同，但根据患者病情复杂程度存在差异：
| 一级 [HCPCS G0556] | 二级 [HCPCS G0557] | 三级 [HCPCS G0558] |
| 患有一种或少于一种慢性疾病的患者 | 患有两种或更多种慢性疾病的患者 | 患有两种或以上慢性疾病且符合资格的联邦医疗保险受益人 |
与CMS自2013年以来最终确定的五项非复杂性及复杂性慢性病管理（CCM）和主要护理管理（PCM）编码（基于执业医师耗时计费）不同，APCM编码采用月度计费模式，且不与具体分钟数挂钩。 APCM编码还区别于CMS创新中心运营的"综合初级护理"、"综合初级护理增强版"及"初级护理优先"项目——这些项目均按每位医保受益人向诊所支付预付月费。但CMS刻意使APCM服务与现有特定编码保持一致，因复杂重叠患者群体具有相似的管理需求。 因此，同一诊所的执业医师不得同时申报APCM编码与十五项重叠编码（包括CCM、PCM、通信技术服务及过渡期护理管理）。此类重叠服务包括：跨专业专科会诊、患者提交的远程评估影像资料、虚拟随访，以及患者与医师通过在线门户进行的沟通交流。
开票要求
要计费APCM代码，必须满足以下要求：
- 患者知情同意（告知患者服务内容、其终止服务的权利以及潜在的费用分担义务[1]）；
- 初诊（新患者及三年内未在本诊所就诊的患者需完成）；
- 全天候医疗服务与连续性护理（随时可联系团队成员处理紧急需求，并通过专属团队成员确保护理连续性）；
- 全面护理管理（系统性需求评估、基于体系的方法确保预防性服务提供、药物核对，以及监督患者自我用药管理）；
- 以患者为中心的综合护理计划（该计划应及时提供给参与患者护理的相关人员，定期更新，并提供给患者和/或护理人员）；
- 护理转诊管理（确保急诊就诊后及时交换电子健康信息及患者随访，以及出院后的后续管理）；
- 执业者、家庭及社区护理协调（通过制定协作护理协议和电子咨询等形式的流程与程序，实现与专科医生及其他医疗机构的协调转诊管理）；
- 增强的沟通渠道（患者和护理人员可通过额外的异步方式与团队成员沟通）；
- 患者群体层面的管理（管理诊所患者群体的预防性及慢性病护理，并制定和实施改善治疗效果的策略）；以及
- 绩效评估（质量、医疗成本及认证电子健康记录技术的有效应用）。
其中部分要求可通过参与其他CMS项目满足。例如，患者初诊要求与共享节省计划、ACO REACH模式、初级保健优先计划及初级保健优先项目的标准一致。因此，参与上述四项计划之一的执业医师通常可满足ACPM初诊要求。 同样地，诊所层面的绩效评估指标与共享节省计划、REACH ACO、初级保健优先、初级保健优先计划以及参与"初级保健价值"MVP项目的基于绩效的激励支付系统合格执业医师的报告要求存在大量重叠。因此，若计费医师参与上述现有项目并提交其要求的指标数据，即可满足ACPM诊所层面的报告要求。
团队协作模式实现成功护理管理
APCM鼓励采用团队协作模式，使患者能够通过多种途径与主要计费医师及辅助人员进行沟通，而无需仅限于面诊。 例如，虽然APCM编码每月仅能为每位患者申报一次，但计费医师可根据当月实际承担管理职责的医师、执业护士、医师助理、认证助产士或临床专科护士的情况进行月度调整。在计费医师的总体监督下，辅助人员也可执行指定的护理管理服务。
结论
尽管这些新编码伴随着诸多行政要求，APCM编码为从业者提供了额外的机会，使其能够就护理管理服务收取报销费用——其中部分服务他们可能早已在提供。 HHS长期强调，有效的初级保健服务及医患关系对促进健康公平与医疗可及性至关重要。早在2014年，CMS就将护理管理确认为初级保健的核心组成部分。因此，CMS推出这些编码的宗旨在于：通过支持医疗机构强化或拓展护理管理服务，进而改善人群死亡率并缩小医疗差距。
支付方/服务方融合系列博客
如需获取更多关于支付方/提供方融合趋势及其对保险公司、医疗企业、支付方和提供方造成困扰的议题的深度资源，请点击此处阅读本系列的其他文章。
福里律师事务所致力于协助您应对监管变革带来的短期与长期影响。我们拥有丰富的资源，助您应对这些挑战以及其他与业务运营和行业特定问题相关的重大法律考量。请联系本文作者、您的福里客户关系合伙人，或我们的 支付方/服务方融合业务领域，或联系我们的 医疗保健业务组 。
[1]这些代码目前不符合额外预防性服务的资格；因此，共同保险义务仍然适用。
