风险承担实体要求：导论

医疗服务提供者及其组织正日益与支付方签订合同，以风险管理模式负责特定患者群体及疾病的管理。他们正承担日益增大的财务风险，以更好地契合支付方提升医疗质量、降低成本的诉求。随着此类合作关系日益普遍且复杂化，各州监管机构正对此类合作关系给予更多关注。

本系列博客将深入探讨加利福尼亚州、佐治亚州、马萨诸塞州、新泽西州及纽约州等样本州对从事财务风险业务的医疗服务提供者及机构（即风险承担实体）实施的监管措施。

州政府对医疗服务机构的监管可延伸至服务提供者及其组织——这些主体需与支付方签订承担一定财务风险的合同。支付方可包括个人及团体商业健康保险计划、雇主赞助健康计划、联邦医疗保险优势计划、医疗补助管理式医疗计划或其他政府医疗计划。风险合同涵盖多种支付模式，每种模式均要求医疗服务机构对其提供的患者护理承担相应财务责任。这些模式包括：

• 上行风险安排：服务提供者若达到或超过约定的质量及其他指标（例如高患者满意度评分或低再入院率），即可获得额外收入或享受成本节约带来的收益。
• 下行风险安排：若服务提供方在约定的质量及其他指标（例如高院内感染率或高再入院率）上表现不佳，可能面临经济处罚。
• 双向风险安排：服务提供方有机会根据其表现获得经济收益或蒙受经济损失。
• 按人头付费安排：医疗服务提供者通过承担特定患者的财务责任（可能基于有限或全面范围）来获取一次性付款。

RBE（责任企业）存在多种组织形式，而国家监管通常（但并非总是）对RBE的结构不作限制。其中最常见的结构包括：

• 责任医疗组织（ACOs）
• 临床整合网络（CINs）
• 独立医师协会（IPAs）

例如，医疗责任组织（ACO）可由医疗保健机构牵头组建，成员包括参与的医院、医生团体及其他多家服务提供方。这些机构通过协作降低医疗成本，并为共同服务的患者群体提升医疗质量。ACO服务提供方依据参与提供方合同加入该组织，该合同授权ACO为其成员提供监督、管理及医疗协调职能。

美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已开发出两种重要的共享节省示范模式，涉及医疗责任组织（ACO）结构，使医疗服务提供者能够探索或扩大向价值导向型医疗模式的转型——即联邦医疗保险共享节省计划（MSSP）和实现公平、可及性与社区健康（REACH）模式。  这两种模式均以联邦医疗保险按服务收费的受益人群体为服务对象，并提供上行和/或下行风险分担安排。

通过承担财务风险，基于风险的支付模式及其提供者获得了经济激励，促使他们对分配到的患者群体承担责任，并在质量及其他报告指标上表现优异。尽管这对患者、提供者和支付方均有益处，但提供者及提供者组织在参与风险支付安排时，需警惕自身可能受到监管的时机与方式。各州对基于风险的支付模式的要求通常侧重于注册资质、财务实力以及风险安排的审查与监督。

本系列博客将协助医疗服务提供者及机构识别在加利福尼亚州、佐治亚州、马萨诸塞州、新泽西州和纽约州等示范州何时需遵守医疗服务提供者责任法案（RBE）要求，并概述相关主体在获取及维持合规状态时需掌握的关键要点。

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