Ausblick für die Gesundheitsbranche 2019
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Vorwort
Eine neue Welle des Wandels steht kurz davor, die Art und Weise, wie Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten bereitgestellt wird, grundlegend zu verändern. Dieses Mal geht die Veränderung nicht von Gesetzgebern oder dem Präsidenten aus, die sich bemüht haben, Obamacare aufzuheben oder zu verbessern. Vielmehr geht sie von einer Vielzahl neuer Marktteilnehmer und etablierter Akteure aus. Einige hoffen auf bedeutende Verbesserungen, während andere einen völlig neuen Ansatz verfolgen.
Steigende Kosten sind ein wichtiger Faktor, und die anhaltende Inflation im Gesundheitswesen ist keineswegs ein neues Phänomen. Aber sie ist wohl außer Kontrolle geraten – die Gesundheitsausgaben machten 201717,9 Prozent des BIP aus. Das sind mehr als 10.300 Dollar pro Person und entspricht in etwa denSteuereinnahmen der Bundesregierung. Warren Buffet hat die Gesundheitskosten als „das größte Problem unserer Wirtschaft”bezeichnet.
Einige der mächtigsten und innovativsten Unternehmen des Landes engagieren sich nun für das, was die Regierung nicht geschafft hat, und verschieben damit das Gleichgewicht bei der Lösung von Problemen im Gesundheitswesen. Google,Apple und andere haben Initiativen angekündigt. Das vielleicht bekannteste neue Projekt ist eine Zusammenarbeit von JPMorgan Chase, Berkshire Hathaway und Amazonunter der Leitung des renommierten Chirurgen und Bestsellerautors Atul Gawande.
Viele dieser potenziellen Problemlöser wollen Kosten senken, indem sie Zwischenhändler ausschalten und Dienstleistungen direkt an Patienten erbringen. Amazon hat kürzlich die Online-Apotheke PillPack gekauft und verfügt nun über Apothekenlizenzen in 49 Bundesstaaten. Ein weiteres Projekt,eine gemeinnützige Initiative zur Bekämpfung der hohen Kosten und des Mangels an Generika, wurde von vier großen Gesundheitssystemen (Intermountain, SSM, Ascension und Trinity) und dem Department of Veterans Affairs ins Leben gerufen. Mindestens 70 Krankenhaussysteme, die ein Drittel des Krankenhausmarktes ausmachen, haben Interesse an einer Teilnahme bekundet.
Mit dem Einstieg von Technologieunternehmen in den Gesundheitssektor bringen neue Technologien Fortschritte in der Verwaltung und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen. Insbesondere künstliche Intelligenz (KI) beeinflusst praktisch jeden Aspekt des Geschäfts und verbessert die Effizienz, die Patientenversorgung, das Lieferkettenmanagement und die Rentabilität (Informationen zu Anbietern und Patienten, die sich für Technologie begeistern, finden Sie in unsererUmfrage zu Telemedizin und digitaler Gesundheit aus dem Jahr 2017 ).
Da der Kongress wiederholt daran gescheitert ist, Obamacare zu verbessern, haben sich nun die Regierungen der Bundesstaaten dieser Herausforderung angenommen. Sie bekämpfen die hohen Gesundheitskosten durch Initiativen für mehr Transparenz und Preismanagement – einige Bundesstaaten führen sogar Preiskontrollen ein. Das Gesundheitswesen war dasherausragende Thema im Wahlkampf zur Halbzeit. Nach den Wahlen erholten sich die Aktienkurse von Pharmaunternehmen aufgrund der Annahme, dass die Pattsituation im Kongress die Wahrscheinlichkeit einer Gesetzgebung zur Preiskontrolle verringern würde. Mit den Demokraten im Repräsentantenhaus ist Obamacare wahrscheinlich sicher, und die Debatte über „Medicare für alle” wird weitergehen. Die Ergebnisse der Wahlen in den Bundesstaaten sprechen für eine weitere Ausweitung von Medicaid, wobei drei konservative Bundesstaaten Initiativen zur Erweiterung des Zugangs verabschiedet haben.
Auch die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) treiben Innovationen aktiv voran. Die CMS experimentieren mit direkten Verträgen mit Primärversorgern. Außerdem überarbeiten sie Initiativen wie das Accountable Care Organization-Programm des Medicare Shared Savings Program, um die Verantwortlichkeit der Anbieter zu stärken und ihnen zusätzliche Risiken zu übertragen. Es gibt auch Spekulationen, dass die CMS obligatorische Pauschalzahlungen in Planung haben.
Ein lang erwarteter demografischer Trend verschärft die Kostenkrise zusätzlich. Mit dem Eintritt der Babyboomer ins Rentenalter steht das Land vor neuen Herausforderungen, von denen einige Chancen für Gesundheitsorganisationen bieten, insbesondere im Bereich Medicare Advantage. Obamacare, ein Versuch, die Versicherungsdeckung auf Bevölkerungsgruppen auszuweiten, die unter den bestehenden Systemen möglicherweise Schwierigkeiten hatten, sich zu versichern, wird derzeit vor Gericht angefochten und stößt weiterhin auf Kritik und erfolglose Versuche, Verbesserungen oder Aufhebungen zu erreichen. Währenddessen sucht das Gesundheitssystem angesichts der Opioidkrise, die vor allem jüngere Bevölkerungsgruppen heimsucht, nach Präventionsmaßnahmen, um Patienten bei ihrer Genesung zu unterstützen und die durch diese Epidemie verursachte Belastung zu verringern.
In diesem Bericht haben wir Sekundärquellenrecherchen zusammengestellt, die diese Entwicklungen und ihre voraussichtlichen Auswirkungen auf die Branche detailliert beschreiben.
Christopher J. DonovanPartner und Co-Vorsitzender des Teams für das Gesundheitswesen |
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Judith A. WaltzPartner und Co-Vorsitzender des Teams für das Gesundheitswesen |
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Alexis BortnikerPartner und Mitglied des Teams für das Gesundheitswesen |
Marktforschung
Die Gesundheitsbranche erlebte mit der Einführung von Obamacare eine Welle der Umbrüche. Obamacare legte einen stärkeren Fokus auf Verantwortlichkeit und führte mit der Schaffung der Börsen zu einer Stärkung einiger Elemente des Konsumdenkens sowie zu einer Ausweitung von Medicaid. Die derzeitige Regierung hat bisher erfolglos versucht, Obamacare (mit Hilfe des Kongresses und der Gerichte) aufzuheben, und obwohl ein Bundesrichter in Texas das Gesundheitsgesetz Obamacarefür verfassungswidrigerklärt hat, zeigen die durch Obamacare ursprünglich gestärkten Kräfte in der Branche keine Anzeichen einer Abschwächung.
Laut aktuellen Prognosen und Umfragen zur Gesundheitsbranche, darunter Berichte vonPwC und Avalere Health, gehören zu den wichtigsten Trends und Herausforderungen für die Branche:
- Der fortwährende Kampf um mehr Preistransparenz und eine Verbesserung der Patientenversorgung und Mitgliedererfahrung
- Navigieren durch den boomenden Medicare-Advantage-Markt und Anpassung an die alternde Bevölkerung
- Festlegung des Arbeitgebers als direkter Anbieter von Gesundheitsleistungen
- Umstellung auf alternative Zahlungsmodelle und wertorientierte Versorgung
- Bekämpfung der Opioidkrise
- Sichere Implementierung neuer Technologien wie KI und Internet der Dinge (IoT), um Effizienzsteigerungen zu erzielen und die Pflege zu verbessern
Die Ergebnisse dieser konvergierenden Trends für die Branche sind:
- Weiterhin Fokus auf Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsorganisationen und Nicht-Gesundheitsorganisationen durch Investitionen, Partnerschaften und Übernahmen
- Entstehung neuer Lösungsanbieter aus den Bereichen Technologie, Finanzen und anderen Bereichen, die außerhalb des Gesundheitswesens entwickelt wurden
- Stärkere Nutzung von Technologien und neuen Vertragsformen und Pflegepraktiken, um die Patientenerfahrung zu verbessern, Verschwendung im System zu reduzieren und die Verantwortlichkeit in der Pflege zu fördern.
Preistransparenz und wertorientierte Versorgung
Unser kostspieliges Gesundheitssystem wird für Verbraucher zunehmend inakzeptabel. Verbraucher, Regulierungsbehörden, politische Entscheidungsträger und die Branche selbst wehren sich weiterhin gegen Faktoren, die die Kosten in die Höhe treiben. Die Bundesregierung und mehrere Bundesstaaten haben Initiativen zur Preisgestaltung und Transparenzins Leben gerufen, und obwohl sich dieser Trend fortsetzen wird, bleibt das Thema Transparenz kompliziert und umstritten. Gesetzgeberische und unternehmerische Initiativen konzentrieren sich darauf, die Preise von Anbietern und Pharmazeutika besser zu kontrollieren und erhebliche Kostensteigerungen aufzudecken. Während der Schwerpunkt zunächst auf der Pharmaindustrie lag, müssen nun auch Kostenträger und Anbieter ihre Preisinformationen offenlegen. Mehrere Bundesstaaten führen Preiskontrollen ein und verlangen mehr Transparenz und detailliertere Angaben zu den Krankenhauskosten.
Die Bundesstaaten konzentrieren sich zunehmend auf Verbraucherschutz und Abrechnungsrichtlinien, insbesondere auf das Thema Restkostenabrechnung. Befürworterstreben die Festlegung von Standards für transparente und faire Leistungen für Dienste außerhalb des Netzwerks und für eine angemessene Netzabdeckungan.
Zahler und Start-upsnutzen ebenfallsdigitale Technologien, um mehr Transparenz in die Preisgestaltung im Gesundheitswesen zu bringen. Versicherer wiePriority Health und UnitedHealthcare bieten Online-Preisrechner an, die eine Senkung der Patientenrechnungen versprechen, obwohl die Versicherer sagen, dass der Bekanntheitsgrad gering ist und nur eine kleine Anzahl von Patienten diese Tools nutzt. Unterdessen investieren Investoren Millionen in eine neue Generation von Tools für mehr Transparenz im Gesundheitswesen. So hat beispielsweise Amino, das Echtzeit-Preisrechner auf Basis von Daten zu Krankenversicherungsansprüchen im Wert von 3 Milliarden US-Dollar pro Jahr anbietet, 45 Millionen US-Dollar aufgebracht. Mpirica Health, das Krankenhäuser bewertet, hat 4,6 Millionen US-Dollar aufgebracht, angeführt von einer Crowdfunding-Plattform und unterstützt von einem Private-Equity-Fonds. Und Zocdoc, das bei der Buchung von Terminen innerhalb des Netzwerks hilft, hat 223 Millionen US-Dollar aufgebracht.
In der Zwischenzeit werdenwertorientierte Zahlungsmodelle weiterhin ein Instrument zur Verbesserung der Ergebnisse und zur Kostenkontrolle sein. Die Welle der wertorientierten Versorgunghat zuvielen Joint Ventures zwischen Anbietern, Arbeitgebern und kommerziellen Versichererngeführt. Obwohl der Übergang zur wertorientierten Versorgung bereits im Gange ist,benötigt die Branche noch immerdie richtigen Instrumente, um alternative Zahlungsmodelle verwalten zu können. Laut einer Studie aus dem Jahr 2018 gaben 57 Prozent der Führungskräfte im Gesundheitswesen an, dass sie nicht glauben, dass Ärzte über die Instrumente verfügen, um im Rahmen der wertorientierten Versorgung erfolgreich zu sein. Dies ist ein deutlicher Anstieg gegenüber 45 Prozent im Vorjahr.
Es besteht Bedarf an verstärkten gemeinsamen Investitionen von Kostenträgern und Anbietern in IT-Lösungen für das Gesundheitswesen – darunter KI, maschinelles Lernen, prädiktive Analytik und Blockchain –, um die Abstimmung zu verbessern und die Einführung einer wertorientierten Versorgung zu beschleunigen. Sosind beispielsweisedie meistenFührungskräfte von Krankenkassender Meinung, dass Blockchain durch den Datenaustausch zwischen Organisationen zur Überwindung von Interoperabilitätsproblemen beitragen kann. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da die Anbieter mehr Risiken übernehmen, da die Krankenkassen über Daten verfügen, die den Anbietern fehlen. Ebenso kann KI genutzt werden, um Anbietern, die nun mehr Risiken tragen, zu besseren Ergebnissen zu verhelfen. Ebensokönnen Analysenverwendet werden, um finanzielle, betriebliche und klinische Ergebnisse zu überprüfen, um zu optimieren, was funktioniert, und um dies in die wertorientierte Strategie einer Organisation einzubetten.
Medicare Advantage und die alternde Bevölkerung
Laut einem Artikel des Gesundheitsberatungsunternehmens Federally Qualified Health Center (FQHC) Germaneerlebt die USA derzeit eine Welle der Bevölkerungsalterung, die als „Silver Tsunami” bezeichnet wird, da die Zahl der Senioren über 65 Jahren erstmals 50 Millionen überschritten hat. Innerhalb der nächsten 25 Jahre wird diese Zahl voraussichtlich 70 Millionen überschreiten. Diese seit langem erwartete Veränderung der Verbraucherdemografie schafft sowohl Chancen als auch Herausforderungen für die Gesundheitsbranche. Auf der Seite der Krankenversicherung wächst der Markt für Medicare Advantage (die private Alternative zu Medicare)weiter.Fast 33 % aller Medicare-Begünstigten (oder 19 Millionen Menschen) waren 2017 in Medicare-Advantage-Plänen versichert, und diese Zahl wird voraussichtlich weiter steigen.
Mit der wachsenden Zahl älterer Verbraucher verschärft sich der Wettbewerb auf dem Markt für Medicare Advantage-Versicherungen, und einige Anbieter werden aus dem Markt gedrängt. Senioren entscheiden sich zunehmend für Versicherungen, die eine hohe Qualität und gute Leistungsbewertungen vorweisen können, und haben höhere Erwartungen an ihre Versicherungen als früher. Die alternden Babyboomer sind oft kluge, technikaffine Verbraucher, die an Online-Einkäufe gewöhnt sind. Darüber hinaus drängen technologieorientierte Tarife auf den Markt, die eine direktere Kontrolle über die Patientenversorgung übernehmen und neue Technologien und Ansätze in die Pflege einbringen. Versicherer müssen nun Strategien für digitale Gesundheit und Kundenerfahrung entwickeln, um diese neuen Marktteilnehmer abzuwehren und Senioren anzusprechen – etwas, worüber sie sich in der Vergangenheit keine Gedanken machen mussten.
Auf der Anbieterseite passt sich die Branche an den Zustrom von Senioren an, die in das Pflegesystem eintreten werden. Während die Nachfrage steigt, gibt es auchDruck auf der Angebotsseite. Es wird erwartet, dass etwa21.500 zertifizierte Geriater benötigt werden, um die alternde Bevölkerung zu versorgen (das Vierfache des derzeitigen Angebots). Zwischen 2010 und 2015 gab es einenRückgang von 21 % bei der Zahl der Assistenzärzte im ersten Jahr der Facharztausbildung für Geriatrie. Da die Trump-Regierung eine härtere Haltung gegenüber Einwanderern einnimmt, die derzeit Stellen in der Altenpflege besetzen, ist zu erwarten, dass viele Altenpfleger und Haushaltshilfen davon betroffen sein könnten. Neben der Personalausstattung ist auch der Stress, den der „Silberne Tsunami” für die Pflegeinfrastruktur und die Kosten mit sich bringen wird, ein Problem. Um dem gestiegenen Bedarf gerecht zu werden, sucht die Branche nach neuen Pflegemodellen und Technologien, die Senioren dabei helfen können, zu Hause alt zu werden.
Änderungen am Stark-Gesetz
Das Stark-Gesetz, das Selbstüberweisungen durch Ärzte verbietet, soll das wertorientierte, patientenzentrierte Gesundheitssystem und alternative Zahlungsmodelle behindern. „Die American Hospital Association (AHA) hat sich lautstark für eine Änderung des Gesetzes über Selbstüberweisungen durch Ärzte eingesetzt und es als veraltet bezeichnet“, heißt es in einem Artikel von Healthcare Dive vom 21. Juni 2018. Healthcare Divevom 21. Juni 2018. „Um das volle Potenzial eines wertorientierten Gesundheitssystems auszuschöpfen, müssen die Stark-Vergütungsvorschriften neu formuliert werden, um den Zielen des neuen Systems gerecht zu werden, und zwar durch die Schaffung einer neuen Ausnahme, die speziell für wertorientierte Zahlungsmethoden konzipiert ist“, schrieb die AHA in ihrer Antwort auf eine Anfrage der CMS nach Informationen zur Verringerung der regulatorischen Belastungen durch das Gesetz.
Darüber hinaus betont die AHA, dass Ausnahmen für persönliche Dienstleistungen dahingehend geändert werden sollten, dass sie auch die Medicare-Population mit Einzelleistungsvergütung umfassen, damit alle Patienten von einer wertorientierten Versorgung profitieren können, und dass Ausnahmen für die Risikoteilung, die derzeit für Anbieter mit finanziellem Risiko gelten, auf „Vereinbarungen mit Medicare, Medicare Advantage und Medicaid“ ausgeweitet werden sollten, wie aus einem Artikel vom 7. August 2018 in RevCycleIntelligencevom 7. August 2018. Seit die CMS im Juni 2018 eine Informationsanfrage (RFI) veröffentlicht hat, um herauszufinden, inwiefern die Koordinierung der Versorgung und die Teilnahme an alternativen Zahlungsmodellen durch das Stark-Gesetz (das Ende der 1980er Jahre eingeführt und in den letzten drei Jahrzehnten erheblich geändert wurde) behindert werden, haben die Akteure der Branche offen ihre Meinung geäußert und auf Änderungen und Überarbeitungen gedrängt, die zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung erforderlich sind. Ende August, als die RFI-Frist der CMS ablief,veröffentlichte das HHS Office of Inspector General eine eigene RFI zum Thema „Wie kann man regulatorische Bestimmungen angehen, die als Hindernisse für eine koordinierte Versorgung oder eine wertorientierte Versorgung wirken können?“.
Trends in der Seniorenwohnungsbranche
Die vertikale Integration zwischen Anbietern von Seniorenwohnungen, Gesundheitssystemen und Kostenträgern nimmt zu, wie die Joint Ventures zwischen ProMedica, einem gemeinnützigen Gesundheitssystem, und HCR ManorCare, einem großen Anbieter von Akut- und Langzeitpflege, sowie zwischen Post-Acute Medical, LLC, einem Anbieter von Rehabilitations- und Langzeit-Akutpflege, und Be Healthy at Home, einer Organisation für häusliche Gesundheitspflege, zeigen. In einer Telefonkonferenz im Juli 2018, die von Senior Housing Newsaufgezeichnet wurde, erklärte Tom DeRosa, CEO von Welltower, dass „diese Transaktion einen Blick in die Zukunft gewährt“ und dass „dieses neue Joint Venture ein Vorbild dafür sein wird, wie Seniorenwohnungen und -pflege besser in Gesundheitssysteme integriert werden können, um Kosten effektiver zu verwalten und die Lebensqualität der wachsenden älteren Bevölkerung des Landes zu maximieren.“
Da sich das Zahlungsmodell von einer Pauschalvergütung zu einer wertorientierten Erstattung gewandelt hat, ist es nicht verwunderlich, dass Gesundheitssysteme Interesse an der Idee der Integration zeigen. Darüber hinaus heißt esim Bericht von CliftonLarsonAllen aus dem Jahr 2018 über Trends im Bereich Seniorenwohnungen „bietet das signifikante Wachstum der ‚Langlebigkeitswirtschaft‘ (bestehend aus 106 Millionen Menschen, die für mindestens 7,1 Billionen US-Dollar an jährlicher Wirtschaftstätigkeit verantwortlich sind – eine Zahl, die laut AARP bis 2032 real auf über 13,5 Billionen US-Dollar ansteigen soll) enorme Investitionsmöglichkeiten in der Seniorenwohnungsbranche. Derzeit erkennen die Gesundheitssysteme die Macht, die ihnen diese Beziehungen verschaffen können – die Macht, „mehr vom Pflegekontinuum zu kontrollieren und einen ‚Wellness-Kreislauf‘ für Patienten zu schaffen, der sie aus Krankenhäusern und anderen kostenintensiven Einrichtungen fernhält“, so ein Artikel in Senior Housing News.
Während Anbieter, Kostenträger und politische Entscheidungsträger sich auf die Integration der postakuten Versorgung in das Gesundheitssystem konzentrieren möchten, stellt laut Joe Morris, Chief Information Officer bei Landmark Hospitals, das Fehlen ausgefeilterRevenue-Cycle-Management-Systeme zur Vereinheitlichung der Abrechnung über mehrere postakute Versorgungseinrichtungen hinweg nach wie vor ein großes Hindernis dar. „Viele der derzeit verfügbaren Produkte wurden für Einrichtungen der kurzfristigen Akutversorgung entwickelt und sind nicht für Einrichtungen der langfristigen Akutversorgung ausgelegt“, erklärte er im Juli gegenüber RevCycle Intelligence.
Wachstum von Telemedizin und Telemedizin
Nicht-direkte Interaktionen mit Anbietern, wie Telemedizin und Telemedizin, werden immer häufiger. Dies wird durch eine Vielzahl von Faktoren vorangetrieben, darunter der Wunsch nach Kostensenkungen, die Entwicklung neuer Technologien und die Aufgeschlossenheit von Patienten und Kostenträgern gegenüber diesen neuen Ansätzen. CMS hat es Ärzten ermöglicht, die Fernüberwachung physiologischer Werte in der Chronikerpflege in Rechnung zu stellen, und hat 2018 mehrere neue Gebührenordnungskodes eingeführt. Dies wird Gesundheitsdienstleister wahrscheinlich dazuveranlassen, solche Programme zu starten. Die CMS hat auch neue Codes vorgeschlagen, die den Einsatz der Telemedizin erweitern würden, sodass Anbieter Peer-to-Peer-Internetkonsultationen, virtuelle Check-ins und „asynchrone Telemedizin“ in Rechnung stellen können. Die Bezahlung für Letzteres, das die Analyse von Bildern und Videos von Patienten umfasst,sendet eine starke Botschaft, dass asynchrone Telemedizin ein wichtiges und klinisch valides Instrument ist.
Die Telemedizin ist zwar kein neues Konzept, gewinnt jedoch in der Gesundheitsbranche zunehmend an Bedeutung als Instrument zur Verbesserung der Patientenversorgung und zur Koordinierung der pharmazeutischen Patientenversorgung und der Einhaltung der Medikamenteneinnahme. Laut dem Magazin„Telemedicine“ „wächst die Telemedizin, aber die verfügbare Technologie wird noch nicht ausreichend genutzt. Während die Argumente für die Patientensicherheit gut entwickelt sind, wird die Branche nun differenzierter und untersucht die potenziellen Vorteile der Telemedizin aus betrieblicher Sicht.“ Mit der zunehmenden Nutzung der Telepharmazie stellt sich die Frage, ob Apothekenanbieter die richtigen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, was kompliziert ist, da Apotheken Patienten in anderen Bundesstaaten versorgen können, was erfordert, dass die Apotheke und mindestens ein Apotheker über eine Zulassung oder eine andere Form der Genehmigung in dem Bundesstaat verfügen, in dem der Patient wohnt. Ein Artikel von Foley-Anwälten fürCompliance Today verweist auf das Modellgesetz und die Regeln der National Association of Boards of Pharmacy als aufschlussreich für diese Herausforderung der multistaatlichen Apothekenpraxis: „Die Ausübung der Telemedizin gilt als innerhalb der Gerichtsbarkeit, in der sich der Patient befindet, und der Gerichtsbarkeit(en), in der/denen sich der Apotheker und, falls zutreffend, die Apotheke befinden; daher unterliegt diese Ausübung den Vorschriften für die Apothekenpraxis aller Apothekenkammern der Gerichtsbarkeiten.“ Die Regeln oder Vorschriften, die die Nutzung der Telemedizin genehmigen, sind nicht in allen Bundesstaaten einheitlich, was die Bemühungen, Telemedizin anzubieten, weiter erschwert.
Kampf um Arzneimittelpreise
Das Problem steigender Listenpreise für Arzneimittel besteht weiterhin, auch wenn die Preise im Vergleich zu vor einigen Jahren langsamer steigen. Auch die Rabatte haben zugenommen. Laut einem Artikel vom 7. August 2018 in Forbesvom 7. August 2018 heißt es: „Unternehmen geben an, dass die Rabattwachstumsrate die Listenpreise übertroffen hat. Pharmacy Benefit Manager (PBMs) behaupten, dass sie durch Rabatte den Anstieg der Prämien eindämmen können. Die Versicherten sehen sich mit ständig steigenden Prämien und Kostenbeteiligungen konfrontiert. Und ohne Verhandlungsmacht zahlen die immer zahlreicher werdenden Nichtversicherten den vollen Verkaufspreis für verschreibungspflichtige Medikamente.“
Es wird erwartet, dass die Trump-Regierung bedeutende strukturelle Veränderungen in der Pharmaindustrie anstreben wird. Bei der Vorstellung des Entwurfs des Ministeriums für Gesundheit und Soziales (HHS) mit dem Titel „American Patients First“ im Mai 2018 erklärte der FDA-Kommissar, dass er dagegen sei, dass Markenhersteller den Markteintritt von Generika blockieren. Darüber hinaus stellte das HHS einige Maßnahmen vor, die dazu beitragen sollen, die Preistransparenz für Verbraucher zu verbessern und eine indikationsbasierte Preisgestaltung einzuführen. Im Juli 2018 schlug das HHS eine Regelung mit dem Titel „Aufhebung des Safe-Harbor-Schutzes für Rabatte an Krankenkassen oder PBMs im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und Schaffung eines neuen Safe-Harbor-Schutzes” vor und legte sie dem Office of Management and Budget (OMB) zur regulatorischen Prüfung vor. Diese Regelung würde „die derzeit geltenden Schutzmaßnahmen, die Rabatte zwischen Arzneimittelherstellern und Versicherern sowie Pharmacy Benefits Managern ermöglichen, zurückfahren”, so ein Artikel vom 19. Juli 2018 in Reuters. Die vorgeschlagene Regelung ist noch nicht öffentlich, und während das OMB sie prüft, wird die Branche alle Entwicklungen genau beobachten, da dies eine enorme Veränderung für den PBM-Markt mit sich bringen würde.
Ein neu konzipierter Mittelsmann
Die Zwischenhändler der Gesundheitsbranche – Vermittler wie PBMs und Großhändler – investieren weiterhin erheblich in die Verbesserung der Verfügbarkeit, Effizienz und Sicherheit der Arzneimittelabgabe. Dennoch sehen sich PBMs mit Herausforderungen seitens der Gesetzgebung und der öffentlichen Meinung konfrontiert. Im Rahmen umfassender Bemühungen zur Eindämmung der Inflation im Gesundheitswesen drängen einige Gesetzgeber und Regulierungsbehörden auf mehr Transparenz bei der Preisgestaltung und den Rabattpraktiken von PBMs. Unterdessen verändert sich die Wettbewerbslandschaft, da Versicherer PBMs übernehmen und mit ihnen fusionieren. Großhändler stehen aufgrund der anhaltenden Deflation bei den Preisen für Generika und weil Hersteller aufgrund des öffentlichen Drucks die Preiserhöhungen für Markenmedikamente begrenzen, vor finanziellen Schwierigkeiten. Der Marktwert der Zwischenhändler in der Gesundheitsbranchesank zwischen 2015 und 2017um fast 30 %.
Neue Marktteilnehmer wie Amazon üben zusätzlichen Druck auf traditionelle Zwischenhändler aus, ihren Wert unter Beweis zu stellen. Als Reaktion auf diese Umwälzungen knüpfen PBMs durch Übernahmen engere Beziehungen zu Versicherern oder überdenken ihre Geschäftsmodelle, indem sie auf wert- und/oder evidenzbasierte Versorgungsmodelle umsteigen.
Opioidkrise und soziale Determinanten
Politiker, Gesundheitsorganisationen und Verbraucherschützer versuchen weiterhin, die Opioidkrise zu bekämpfen, die in den Vereinigten Staaten die häufigste Todesursache bei Erwachsenen unter 50 Jahren ist. Nach Schätzungen des American Action Forum kostete sie die US-Wirtschaft zwischen 1999 und 2015 aufgrund von Arbeitsausfällen 702 Milliarden US-Dollar an BIP. Zwischen 2016 und 2017 stieg die Zahl der Notaufnahmen wegen vermuteter opioidbedingter Überdosierungenlaut dem Center for Disease Control um 30 %. Im Oktober 2017erklärte das Weiße Haus die Epidemie offiziell zum nationalen Notstand, konnte jedoch keine sinnvolle Finanzierung für die Bekämpfung der Krise bereitstellen.
Laut dem Jahresbericht 2018 des PwC Health Research Institute werden sich Gesundheitsorganisationen weiterhin darauf konzentrieren, Kapazitäten aufzubauen und Kooperationsmöglichkeiten zu schaffen, die es ihnen ermöglichen, „den Missbrauch von Opioiden zu verhindern, die Behandlung chronischer Schmerzen zu verbessern und Patienten zu unterstützen, die mit der Opioidabhängigkeit zu kämpfen haben“. Entscheidend für diese Bemühungen sind die Identifizierung und Finanzierung von Verhaltensmarkern und sozialen Gesundheitsdeterminanten (z. B. Ernährungssicherheit, Einsamkeit und soziale Inklusion), die Überwachung von Apotheken-/Leistungsdaten, die Reduzierung unnötiger Opioidverschreibungen durch Beschränkungen der Verschreibungspraxis und Änderungen der Arzneimittellisten sowie die Zusammenarbeit mit Ersthelfern, um den Zugang zu medikamentengestützter Therapie und Medikamenten wie Naloxon zu erweitern.
Diese Bemühungen erfordern Investitionen in eine stärkere Einbindung der Patienten/Mitglieder und eine stärkere Nutzung von Technologie und Daten sowie die Sicherstellung, dass Versorgungsprogramme und Versicherungsschutz alternative – und kostengünstigere – Schmerzbehandlungen fördern.
Internet der Dinge und künstliche Intelligenz
Aufgrund ihrer Dynamik und disruptiven Wirkung in anderen Branchen gewinnt KI auch im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung und verändert den gesamten Markt – von der Patientenversorgung über das Backend-Management bis hin zu den Lieferketten. KI wird von Unternehmen im Gesundheitswesen genutzt, um die Entscheidungsfindung im Backend, die Finanzberichterstattung und das Lieferkettenmanagement zu verbessern und die Funktionen zur Einhaltung gesetzlicher Vorschriften zu optimieren. Auch Anbieter setzen KI zur Unterstützung der Patientenversorgung ein, um Testergebnisse schneller und genauer zu analysieren, wodurch sie mehr Patienten behandeln und höhere Einnahmen erzielen können. Zu den führenden Bereichen, in die Anbieter investieren, gehören virtuelle persönliche Assistenten, automatisierte Datenanalysten, automatisierte Kommunikation (Chatbots) und automatisierte Informationsaggregation. Medicare fördert diesen Trend, indem es Änderungen an den Erstattungsrichtlinien vorschlägt, um die Bezahlung neuer Geräte zu ermöglichen.
Auf der Verbraucherseite geben 65 % der Verbraucher an, dass sie bereits Erfahrungen mit gesundheitsbezogener KI gemacht haben und von der Bequemlichkeit KI-gestützter Gesundheitsdienste begeistert sind. Die Verbraucher werden immer versierter im Umgang mit Gesundheitstechnologien und öffnen sich intelligenten Gesundheitstechnologien, aber die Anbieter werden dem Interesse der Verbraucher im Bereich der virtuellen Gesundheitsversorgung derzeit nicht gerecht. Wichtig ist, dass der Einstieg von Amazon in die Gesundheitsbranche Auswirkungen auf die KI hat, da Amazon mit seinem Alexa-Assistenten, der von der Mayo Clinic zur Bereitstellung von Erste-Hilfe-Informationen und sprachgesteuerten Selbstpflegeanweisungen genutzt wird, bedeutende Fortschritte mit dieser Technologie erzielt hat.
Parallel dazu erlebt die Branche eine Verbreitung von mit dem Internet verbundenen medizinischen (und nicht-medizinischen) Geräten, die eine immer wichtigere Rolle in der Patientenversorgung, der Dokumentation und der Abrechnung spielen. Innerhalb von zwei Jahren hat sich die Nutzung von IoT-Lösungen wie intelligenten Waagen, Wearables und sozialen Plattformen fast verdoppelt. Allerdings können IoT-Geräte durch Cyberkriminalität gefährdet sein – das Gesundheitswesen ist ein attraktives Ziel, da es eine der datenreichsten Branchen ist. Die Branche hat erhebliche Datenverstöße erlebt, wobei laut dem Jahresbericht 2018 des PwC Health Research Institute „die von der Regierung gemeldeten Cybersicherheitslücken bei medizinischen Geräten um 525 % zugenommen haben“. Anbieter müssen im Bereich Datenschutz proaktiv sein, insbesondere da Krankenhäuser häufig Ziel von Ransomware-Angriffen wie WannaCry werden, von denen mehrere Hersteller medizinischer Geräte betroffen waren.
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