AseraCare-Fall vor dem 11. Bundesberufungsgericht: Unterschiede in klinischen Gutachten von Hospizen reichen nicht aus, um eine Falschangabe gemäß dem FCA nachzuweisen
Das Urteil des Berufungsgerichts der Vereinigten Staaten für den Elften Gerichtsbezirk vom Dienstag in der Rechtssache „United States v. AseraCare” ist ein Sieg für Hospize und andere Gesundheitsdienstleister, die seit langem argumentieren, dass eine bloße Meinungsverschiedenheit unter Ärzten nicht ausreicht, um eine Falschangabe im Sinne des False Claims Act nachzuweisen. Das Urteil in der Rechtssache „AseraCare” bezog sich zwar speziell auf die Erstattung von Hospizkosten, steht jedoch im Einklang mit früheren Urteilen zur Beurteilung durch Leistungserbringer und wird eindeutig Auswirkungen auf andere Fälle im ganzen Land haben.
Hier sind einige wichtige Erkenntnisse.
Das Gericht entschied, dass die Regierung, um die nach dem FCA erforderliche „Falschheit“ nachzuweisen, „mehr als nur eine unterschiedliche vernünftige Meinung“ vorweisen muss. Tatsächlich erkannte das Gericht an, dass die Hospizvorschriften selbst besagen, dass „die Vorhersage der Lebenserwartung keine exakte Wissenschaft ist”, und stellte weiter fest, dass „sich in einigen Fällen Patienten mit einer anfänglichen Prognose der Unheilbarkeit im Laufe der Zeit verbessern können und dass es diesen Patienten ermöglicht wird, das Hospiz zu verlassen, ohne ihren Medicare-Versicherungsschutz für die Behandlung ihrer Krankheit zu verlieren”. Dies ist eine wichtige Formulierung im Zusammenhang mit „lebenden Entlassungen“ und Patienten, die über einen längeren Zeitraum hinweg immer wieder in ein Hospiz aufgenommen und wieder entlassen werden. Das Gericht stimmte auch mit AseraCare überein, dass LCDs unverbindliche Leitlinien und keine verbindlichen „Checklisten“ für die Anspruchsberechtigung sind.
Das Gericht wies die Behauptung der Regierung, dass sein Urteil im Wesentlichen jede Behauptung, eine ärztliche Bescheinigung sei unzulässig, ausschließen würde, zurück. Das Gericht stellte fest, dass der Kongress an keiner Stelle des Gesetzes verlangt habe, dass eine terminale Prognose rückwirkend als zutreffend nachgewiesen werden müsse, sondern nur, dass die nach bestem Wissen und Gewissen vorgenommene Einschätzung des Arztes zum Zeitpunkt der Ausstellung zutreffend sein müsse. Das Gericht räumte ein, dass es für die Regierung schwierig sein könnte, zu beweisen, dass ein Arzt kein klinisches Urteilsvermögen ausgeübt habe, indem er die Krankenakte vor der Ausstellung der Bescheinigung nicht geprüft habe. Der Kongress habe jedoch den Standard auf der Grundlage des klinischen Urteilsvermögens geschaffen, und es sei Aufgabe des Kongresses – nicht des Gerichts –, einen anderen Standard festzulegen, wenn er dies wünsche.
Nachdem das Gericht entschieden hatte, dass Unterschiede in der klinischen Beurteilung allein keine Falschheit begründen können, stellte es fest, dass die Regierung oder ein Informant, der behauptet, ein Patient sei zu Unrecht für die Hospizpflege zertifiziert worden, Tatsachen und Umstände im Zusammenhang mit der Zertifizierung nachweisen muss, die mit der ordnungsgemäßen Ausübung der klinischen Beurteilung unvereinbar sind. Das Gericht verwies den Fall an das Bezirksgericht zurück, um der Regierung die Möglichkeit zu geben, ihre Behauptungen zu beweisen, dass ein „Unternehmenskultur, die den Verkauf unter Druck setzte“, unangemessene „Quoten“ auferlegte und „eine sinnvolle Beteiligung von Ärzten an der Feststellung der Anspruchsberechtigung erschwerte“. Wichtig ist, dass das Gericht anordnete, dass die Regierung jede behauptete Falschheit mit den spezifisch geprüften Unterlagen in Verbindung bringen muss, anstatt sich allein auf das „Unternehmenskima” und allgemeine Praktiken zu stützen. Es bleibt abzuwarten, ob es ein weiteres Kapitel in dieser langwierigen Gerichtsgeschichte geben wird oder ob sich die Regierung und die Beklagten einigen werden.
Die Entscheidung liefert wichtige konkrete Klarstellungen zu einer zentralen Frage der medizinischen Anspruchsberechtigung für Hospizdienstleister und ihre Ärzte. Generell stellen wir fest, dass eine Reihe unserer Fälle ähnliche Fragen der angemessenen Beurteilung und Entscheidung durch den Dienstleister betreffen. Wäre beispielsweise angesichts des Urteils in der Rechtssache AseraCare der Status „hausgebunden” im Rahmen der Anspruchsberechtigung für häusliche Pflege ausreichend objektiv, um einen ähnlichen Ansatz zu rechtfertigen? Das Urteil in der Rechtssache AseraCare ist ein wichtiger Präzedenzfall, um der Behauptung entgegenzuwirken, dass eine in gutem Glauben abgegebene medizinische Stellungnahme für die Zwecke der Haftung nach dem FCA „falsch” sein kann, sowohl im Hospizbereich als auch möglicherweise darüber hinaus.
Zu den Mitwirkenden dieses Artikels gehören Jennifer Z. Belveal, Melissa B. Coffey, Thomas F. Carlucci,Jaime Dorenbaum, Pamela L. Johnston,Kristen M. Maryn, Michael P. Matthews, Byron J. McLain, Lori A. Rubin, Michael J. Tuteur und Judith A. Waltz. Weitere Informationen zum False Claims Act sowie zusätzliche Artikel und Informationen sowie repräsentative Erfahrungen finden Sie hier.
