El caso AseraCare del 11.º Circuito sostiene que las diferencias en las opiniones clínicas sobre cuidados paliativos son insuficientes para demostrar falsedad en virtud de la FCA.
La sentencia dictada el martes por el Tribunal de Apelación del Undécimo Circuito de los Estados Unidos en el caso Estados Unidos contra AseraCare supone una victoria para los centros de cuidados paliativos y otros proveedores de asistencia sanitaria que llevan mucho tiempo defendiendo que una mera diferencia de opinión clínica entre médicos no es suficiente para demostrar la falsedad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. Aunque la sentencia del caso AseraCare se aplica específicamente al contexto del reembolso de los cuidados paliativos, está en consonancia con sentencias anteriores relativas al criterio de los proveedores y tendrá un claro impacto en otros casos en todo el país.
A continuación se presentan algunas de las conclusiones más importantes.
El Tribunal sostuvo que, para demostrar la «falsedad» exigida por la FCA, el Gobierno debe demostrar «algo más que la mera diferencia de opiniones razonables». De hecho, el Tribunal reconoció que las propias normas sobre cuidados paliativos establecen que «predecir la esperanza de vida no es una ciencia exacta» y sostuvo además que «en algunos casos, los pacientes con un pronóstico inicial de terminalidad pueden mejorar con el tiempo, lo que les permite salir del centro de cuidados paliativos sin perder la cobertura de Medicare para tratar la enfermedad». Esta es una formulación clave para abordar el «alta en vida» y los pacientes que pueden entrar y salir de los cuidados paliativos durante un período prolongado. El Tribunal también coincidió con AseraCare en que las LCD son directrices no vinculantes y no «listas de verificación» vinculantes para la elegibilidad.
El Tribunal rechazó efectivamente la alegación del Gobierno de que su fallo impediría esencialmente cualquier reclamación por certificación médica inadecuada. El Tribunal señaló que en ninguna parte de la ley el Congreso exigía que se demostrara retroactivamente la exactitud de un pronóstico terminal, sino solo que la mejor estimación de buena fe del médico fuera cierta en ese momento. El Tribunal reconoció que podría resultar difícil para el Gobierno demostrar que un médico no ejerció su criterio clínico al no revisar el historial médico antes de certificar. Sin embargo, el Congreso creó la norma basada en el criterio clínico, y es tarea del Congreso —y no del Tribunal— establecer una norma diferente si así lo decide.
Tras dictaminar que las diferencias en el criterio clínico no podían por sí mismas establecer la falsedad, el Tribunal sostuvo que el Gobierno o un denunciante que alegara que un paciente había sido certificado falsamente para recibir cuidados paliativos debía identificar los hechos y circunstancias relacionados con la certificación que fueran incompatibles con el ejercicio adecuado del criterio clínico. El Tribunal devolvió el caso al tribunal de distrito para dar al Gobierno la oportunidad de demostrar sus alegaciones de un «clima corporativo que presionaba las ventas», imponía «cuotas» inadecuadas y «desalentaba la participación significativa de los médicos en la determinación de la elegibilidad». Es importante destacar que el Tribunal ordenó que el Gobierno debía vincular cualquier presunta falsedad con los registros específicos revisados, en lugar de basarse únicamente en el «clima» corporativo y las prácticas generales. Queda por ver si habrá otro capítulo en esta larga saga judicial o si el Gobierno y los demandados llegarán a un acuerdo.
La decisión proporciona una aclaración específica importante sobre una cuestión fundamental de elegibilidad médica para los proveedores de cuidados paliativos y sus médicos. En términos más generales, consideramos que varios de nuestros casos plantean cuestiones similares sobre el criterio y las decisiones razonables de los proveedores. Por ejemplo, a la luz del caso AseraCare, ¿sería la condición de confinamiento en el hogar en la elegibilidad para la asistencia sanitaria a domicilio lo suficientemente objetiva como para justificar un enfoque similar? La sentencia del caso AseraCare es un precedente importante para combatir la afirmación de que una opinión médica de buena fe puede ser «falsa» a efectos de la responsabilidad de la FCA, tanto en los cuidados paliativos como, potencialmente, más allá de ellos.
Entre los colaboradores de este artículo se encuentran Jennifer Z. Belveal, Melissa B. Coffey, Thomas F. Carlucci,Jaime Dorenbaum, Pamela L. Johnston,Kristen M. Maryn, Michael P. Matthews, Byron J. McLain, Lori A. Rubin, Michael J. Tuteur y Judith A. Waltz. Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas, así como artículos e información adicionales y experiencia representativa, haga clic aquí.
