L'affaire AseraCare devant la 11e cour d'appel confirme que les divergences d'opinions cliniques entre les centres de soins palliatifs ne suffisent pas à démontrer la fausseté au sens de la FCA

La décision rendue mardi par la Cour d'appel des États-Unis pour le onzième circuit dans l'affaire United States v. AseraCare est une victoire pour les hospices et autres prestataires de soins de santé qui soutiennent depuis longtemps que la simple divergence d'opinions cliniques entre médecins ne suffit pas à prouver la fausseté au sens de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act). Bien que la décision AseraCare s'applique spécifiquement au contexte du remboursement des soins palliatifs, elle s'inscrit dans la lignée des décisions antérieures concernant le jugement des prestataires et aura clairement un impact sur d'autres affaires à l'échelle nationale. 

Voici quelques points importants à retenir. 

La Cour a estimé que pour démontrer la « fausseté » requise en vertu de la FCA, le gouvernement devait prouver « quelque chose de plus qu'une simple divergence d'opinions raisonnables ». En fait, la Cour a reconnu que les règlements relatifs aux soins palliatifs stipulent eux-mêmes que « la prévision de l'espérance de vie n'est pas une science exacte » et a en outre estimé que « dans certains cas, les patients dont le pronostic initial est terminal peuvent voir leur état s'améliorer avec le temps, ce qui leur permet de quitter les soins palliatifs sans perdre leur couverture Medicare pour le traitement de leur maladie ». Il s'agit là d'un élément clé pour traiter les « sorties vivantes » et les patients qui peuvent entrer et sortir des hospices pendant une période prolongée. La Cour a également donné raison à AseraCare en estimant que les LCD sont des directives non contraignantes et non des « listes de contrôle » contraignantes pour l'éligibilité. 

La Cour a effectivement rejeté l'argument du gouvernement selon lequel sa décision empêcherait essentiellement toute contestation de la validité d'un certificat médical. La Cour a fait remarquer que nulle part dans la loi le Congrès n'exigeait que le pronostic terminal soit prouvé rétrospectivement exact, mais seulement que la meilleure estimation de bonne foi du médecin soit vraie au moment où elle a été faite. La Cour a reconnu qu'il pourrait être difficile pour le gouvernement de prouver qu'un médecin n'a exercé aucun jugement clinique en ne consultant pas le dossier médical avant de délivrer le certificat. Mais le Congrès a créé la norme sur la base du jugement clinique, et c'est au Congrès – et non à la Cour – qu'il appartient d'en établir une autre s'il le souhaite.

Après avoir statué que les divergences dans les jugements cliniques ne pouvaient à elles seules établir la fausseté, la Cour a estimé que le gouvernement ou un dénonciateur alléguant qu'un patient avait été faussement certifié pour des soins palliatifs devait identifier les faits et les circonstances entourant la certification qui étaient incompatibles avec l'exercice approprié du jugement clinique. La Cour a renvoyé l'affaire devant le tribunal de district afin de donner au gouvernement la possibilité de prouver ses allégations concernant un « climat d'entreprise qui exerçait une pression sur les ventes », imposait des « quotas » inappropriés et « décourageait la participation significative des médecins à la détermination de l'éligibilité ». Il est important de noter que la Cour a ordonné au gouvernement de relier toute allégation de fausseté aux dossiers spécifiques examinés, plutôt que de se fonder uniquement sur le « climat » de l'entreprise et les pratiques générales. Il reste à voir si cette longue saga judiciaire connaîtra un nouveau rebondissement ou si le gouvernement et les défendeurs parviendront à un accord.

Cette décision apporte des précisions importantes sur une question fondamentale relative à l'admissibilité médicale pour les prestataires de soins palliatifs et leurs cliniciens. Plus généralement, nous constatons qu'un certain nombre de nos affaires soulèvent des questions similaires concernant le jugement et les choix raisonnables des prestataires. Par exemple, à la lumière de l'affaire AseraCare, le statut de personne confinée à domicile dans le cadre de l'admissibilité aux soins à domicile serait-il suffisamment objectif pour justifier une approche similaire ? La décision AseraCare constitue un précédent important pour lutter contre l'argument selon lequel un avis médical de bonne foi peut être « faux » aux fins de la responsabilité au titre de la FCA, tant dans le domaine des soins palliatifs qu'au-delà.

Les contributeurs à cet article sont Jennifer Z. Belveal, Melissa B. Coffey, Thomas F. Carlucci, Jaime Dorenbaum, Pamela L. Johnston, Kristen M. Maryn, Michael P. Matthews, Byron J. McLain, Lori A. Rubin, Michael J. Tuteur et Judith A. Waltz. Pour plus d'informations sur la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act), ainsi que pour consulter d'autres articles et informations et découvrir notre expérience en la matière, veuillez cliquer ici.