AseraCare 11th Circuit Case oordeelt dat verschillen in klinische adviezen van hospices onvoldoende zijn om onjuistheid aan te tonen onder de FCA
De uitspraak van dinsdag door het Amerikaanse Hof van Beroep voor het Elfde Circuit in de zaak Verenigde Staten tegen AseraCare is een overwinning voor hospices en andere zorgverleners die al lang beweren dat een louter verschil in klinische mening tussen artsen niet voldoende is om onjuistheid aan te tonen op grond van de False Claims Act. Hoewel de uitspraak in de zaak AseraCare specifiek van toepassing was in de context van de vergoeding van hospices, sluit deze aan bij eerdere uitspraken met betrekking tot het oordeel van zorgverleners en zal deze duidelijk van invloed zijn op andere zaken in het hele land.
Hier zijn enkele belangrijke punten om mee te nemen.
Het Hof oordeelde dat om de vereiste "onwaarheid" onder de FCA aan te tonen, de regering "meer dan alleen een verschil in redelijke meningen" moet aantonen. Het Hof erkende zelfs dat in de hospicevoorschriften zelf staat dat "het voorspellen van de levensverwachting geen exacte wetenschap is" en oordeelde verder dat "in sommige gevallen patiënten met een aanvankelijke terminale prognose na verloop van tijd kunnen verbeteren, waardoor zij het hospice kunnen verlaten zonder hun Medicare-dekking voor de behandeling van hun ziekte te verliezen". Dit is een belangrijke formulering voor het aanpakken van "live ontslag" en patiënten die gedurende een langere periode in en uit het hospice kunnen komen. Het Hof was het ook eens met AseraCare dat LCD's niet-bindende richtlijnen zijn en geen bindende "checklists" voor geschiktheid.
Het Hof verwierp in feite de bewering van de regering dat zijn uitspraak in wezen elke bewering dat een medische verklaring onjuist was, zou uitsluiten. Het Hof merkte op dat het Congres nergens in de wet vereiste dat een terminale prognose met terugwerkende kracht als juist moest worden bewezen, maar alleen dat de beste schatting van de arts op dat moment te goeder trouw juist moest zijn. Het Hof erkende dat het voor de regering wellicht moeilijk zou zijn om te bewijzen dat een arts geen klinisch oordeel had gevormd door het medisch dossier niet te controleren alvorens de verklaring af te geven. Maar het Congres heeft de norm op basis van klinisch oordeel vastgesteld, en het is de taak van het Congres – en niet van het Hof – om een andere norm vast te stellen als het dat wenst.
Na te hebben geoordeeld dat verschillen in klinisch oordeel op zich geen onjuistheid konden aantonen, oordeelde het Hof dat de overheid of een klager die beweert dat een patiënt ten onrechte is gecertificeerd voor hospicezorg, feiten en omstandigheden rond de certificering moet aanvoeren die in strijd zijn met de juiste uitoefening van klinisch oordeel. Het Hof verwees de zaak terug naar de districtsrechtbank om de overheid de gelegenheid te geven haar beweringen te bewijzen over een "bedrijfsklimaat dat druk uitoefende op de verkoop", ongepaste "quota" oplegde en "betekenisvolle betrokkenheid van artsen bij het bepalen van de geschiktheid ontmoedigde". Belangrijk is dat het Hof bepaalde dat de overheid elke vermeende onjuistheid moet koppelen aan de specifieke onderzochte dossiers, in plaats van alleen te vertrouwen op het "klimaat" binnen het bedrijf en algemene praktijken. Het valt nog te bezien of er nog een nieuw hoofdstuk zal volgen in deze langlopende rechtszaak, of dat de overheid en de verdachten tot een schikking zullen komen.
De uitspraak biedt belangrijke specifieke verduidelijking over een kernvraagstuk met betrekking tot medische geschiktheid voor hospicezorgverleners en hun clinici. Meer in het algemeen zien we dat een aantal van onze zaken soortgelijke vragen oproept over redelijke beoordelingen en keuzes van zorgverleners. Zou bijvoorbeeld, in het licht van AseraCare, de status van huisgebondenheid bij de geschiktheid voor thuiszorg voldoende objectief zijn om een soortgelijke benadering te rechtvaardigen? De uitspraak in AseraCare is een belangrijk precedent om een claim te bestrijden dat een medisch oordeel te goeder trouw "onjuist" kan zijn voor FCA-aansprakelijkheid, zowel in hospices als mogelijk daarbuiten.
Aan dit artikel hebben meegewerkt: Jennifer Z. Belveal, Melissa B. Coffey, Thomas F. Carlucci,Jaime Dorenbaum, Pamela L. Johnston,Kristen M. Maryn, Michael P. Matthews, Byron J. McLain, Lori A. Rubin, Michael J. Tuteur en Judith A. Waltz. Voor meer informatie over de False Claims Act, aanvullende artikelen en informatie, evenals representatieve ervaringen, klikt u hier.
