O caso AseraCare 11th Circuit sustenta que as diferenças nas opiniões clínicas sobre cuidados paliativos são insuficientes para demonstrar falsidade nos termos da FCA

A decisão tomada na terça-feira pelo Tribunal de Apelações dos Estados Unidos para o Décimo Primeiro Circuito no caso Estados Unidos contra AseraCare é uma vitória para os hospícios e outros prestadores de cuidados de saúde que há muito argumentam que uma mera diferença de opinião clínica entre médicos não é suficiente para provar falsidade nos termos da Lei de Reivindicações Falsas. Embora a decisão AseraCare se aplique especificamente no contexto do reembolso de hospícios, ela está em consonância com decisões anteriores relativas ao julgamento do prestador e terá claramente impacto em outros casos em todo o país. 

Aqui estão algumas das conclusões importantes. 

O Tribunal considerou que, para demonstrar a «falsidade» exigida pela FCA, o Governo deve apresentar «algo mais do que a mera diferença de opinião razoável». Na verdade, o Tribunal reconheceu que os próprios regulamentos dos hospícios afirmam que «prever a esperança de vida não é uma ciência exata» e considerou ainda que «em alguns casos, os pacientes com um prognóstico inicial de terminalidade podem melhorar com o tempo, o que lhes permite sair do hospício sem perder a cobertura do Medicare para tratar a doença». Esta é uma linguagem fundamental para abordar a «alta viva» e os pacientes que podem entrar e sair do hospício durante um longo período de tempo. O Tribunal também concordou com a AseraCare que as LCDs são orientações não vinculativas e não «listas de verificação» vinculativas para elegibilidade. 

O Tribunal rejeitou efetivamente a alegação do Governo de que a sua decisão impediria essencialmente qualquer alegação de que um atestado médico era inadequado. O Tribunal observou que em nenhuma parte da lei o Congresso exigia que um prognóstico terminal fosse comprovado retroativamente como preciso, apenas que a melhor estimativa de boa-fé do médico fosse verdadeira naquele momento. O Tribunal reconheceu que poderia ser difícil para o Governo provar alegações de que um médico não exerceu julgamento clínico ao não revisar o prontuário médico antes de certificar. Mas o Congresso criou a norma com base no julgamento clínico, e é função do Congresso — e não do Tribunal — estabelecer uma norma diferente, se assim o desejar.

Tendo decidido que as diferenças no julgamento clínico não podiam, por si só, estabelecer a falsidade, o Tribunal considerou que o Governo ou um relator que alegasse que um paciente tinha sido falsamente certificado para cuidados paliativos deveria identificar os factos e circunstâncias em torno da certificação que fossem inconsistentes com o exercício adequado do julgamento clínico. O Tribunal devolveu o caso ao tribunal distrital para dar ao Governo a oportunidade de provar as suas alegações de um «clima corporativo que pressionava as vendas», impunha «quotas» inadequadas e «desencorajava o envolvimento significativo dos médicos na determinação da elegibilidade». É importante ressaltar que o Tribunal determinou que o Governo deve vincular qualquer alegada falsidade aos registros específicos analisados, em vez de se basear apenas no «clima» corporativo e nas práticas gerais. Resta saber se haverá outro capítulo nesta longa saga judicial ou se o Governo e os réus chegarão a um acordo.

A decisão fornece esclarecimentos específicos importantes sobre uma questão central de elegibilidade médica para prestadores de cuidados paliativos e seus médicos. De forma mais ampla, constatamos que vários dos nossos casos envolvem questões semelhantes de julgamento e escolhas razoáveis por parte dos prestadores. Por exemplo, à luz do caso AseraCare, o estado de confinamento domiciliar na elegibilidade para cuidados de saúde domiciliares seria suficientemente objetivo para justificar uma abordagem semelhante? A decisão do caso AseraCare é um precedente importante para combater a alegação de que uma opinião médica de boa-fé pode ser «falsa» para efeitos de responsabilidade ao abrigo da FCA, tanto em cuidados paliativos como, potencialmente, noutros contextos.

Os colaboradores deste artigo incluem Jennifer Z. Belveal, Melissa B. Coffey, Thomas F. Carlucci, Jaime Dorenbaum, Pamela L. Johnston, Kristen M. Maryn, Michael P. Matthews, Byron J. McLain, Lori A. Rubin, Michael J. Tuteur e Judith A. Waltz. Para obter mais informações sobre a Lei de Reivindicações Falsas, artigos e informações adicionais, bem como experiências representativas, clique aqui.