2019年医疗保健行业展望
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前言
新一轮变革浪潮正蓄势颠覆美国医疗服务的提供方式。这次的变革并非源于立法者或总统——他们此前始终在废除或完善奥巴马医改法案的努力中举步维艰——而是来自众多新晋参与者与传统势力。其中一些力量致力于实现实质性改进，另一些则寻求开创完全崭新的模式。
不断攀升的成本是关键驱动因素，而医疗保健通胀持续高企绝非新鲜事。但如今它显然已失控——2017年医疗支出占国内生产总值的17.9%，人均超过10300美元，与联邦政府税收收入相当。沃伦·巴菲特曾将医疗成本称为"我们经济的主要问题"。
美国一些最具实力和创新力的企业正挺身而出，着手解决政府无力应对的难题，从而改变了医疗问题解决者的格局。谷歌、苹果等公司已宣布相关举措。其中最引人瞩目的新项目当属摩根大通、伯克希尔·哈撒韦和亚马逊的联合计划，该项目由著名外科医生兼畅销书作家阿图尔·加万德领衔。
许多自诩为问题解决者的人士，试图通过消除中间环节、直接向患者提供服务来削减成本。亚马逊近期收购了在线药房PillPack，目前已在49个州获得药房执照。 另一项由四大医疗系统（山间医疗、圣母医疗、升天医疗和圣三一医疗）及退伍军人事务部联合发起的非营利计划，旨在解决仿制药价格高昂和短缺问题。目前已有至少70家医院系统（占医院市场份额的三分之一）表示有意加入。
随着科技企业进军医疗健康领域，新技术正推动医疗管理与服务模式的革新。其中人工智能（AI）几乎渗透到医疗行业的每个环节，显著提升了运营效率、患者护理质量、供应链管理水平及盈利能力（有关医疗服务提供者和患者拥抱科技的详情，请参阅我们2017年《远程医疗与数字健康调查报告》）。
在监管方面，由于国会屡次未能完善奥巴马医改法案，各州政府已开始应对这一挑战。它们通过推行提高透明度和加强价格管理的举措来对抗高昂的医疗费用——部分州甚至实施了价格管制。 医疗保健成为中期选举的焦点议题。大选后，制药股因国会僵局降低价格管制立法可能性而上涨。随着民主党掌控众议院，奥巴马医改法案或将安然无恙，全民医保辩论仍将持续。各州选举结果支持医疗补助计划的持续扩张，三个保守派州通过了扩大覆盖范围的提案。
美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）也在积极推进创新。该机构正尝试与初级保健提供者直接签约，同时改革现有项目——例如医疗保险共享节省计划中的责任医疗组织项目——以增强提供者的责任担当并承担更多风险。有猜测称CMS正在筹备强制性捆绑支付方案。
一项期待已久的人口趋势正加剧医疗成本危机的紧迫性。随着婴儿潮一代步入老年，美国面临着新的挑战，其中部分挑战将为医疗机构创造机遇，尤其在联邦医疗保险优势计划领域。旨在扩大现有体系下难以获得保障人群覆盖范围的奥巴马医改法案，目前正面临法庭挑战，并持续遭受批评，其改进或废除的尝试均未成功。 与此同时，阿片类药物危机正肆虐年轻群体，医疗体系正着力于预防措施，以帮助患者康复并减轻这场流行病带来的负担。
在本报告中，我们汇集了次级来源研究，详细阐述了这些发展动态及其对行业可能产生的影响。
克里斯托弗-多诺万医疗保健行业团队合伙人兼联席主席 |
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Judith A. Waltz医疗保健行业团队合伙人兼联席主席 |
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亚历克西斯·博特尼克合伙人兼医疗保健行业团队成员 |
市场情报
当奥巴马医改法案出台时，医疗保健行业经历了一场颠覆性变革。该法案强化了问责机制，通过建立保险交易平台提升了消费者权益保护力度，同时扩大了医疗补助计划覆盖范围。现任政府迄今未能成功推动废除奥巴马医改法案（无论通过国会还是司法途径），尽管得克萨斯州联邦法官裁定该法案违宪，但最初因医改法案而增强的行业力量并未显露减弱迹象。
根据普华永道和 Avalere Health等机构发布的最新医疗保健行业展望与调查报告，该行业面临的主要趋势与问题包括：
- 持续努力提升价格透明度，优化患者护理与会员体验
- 驾驭蓬勃发展的联邦医疗保险优势计划市场，适应人口老龄化趋势
- 将雇主确立为医疗保健的直接提供者
- 转向替代性支付模式和价值导向型医疗
- 应对阿片类药物危机
- 安全实施人工智能和物联网等新兴技术，以提升效率并改善医疗护理
这些趋同趋势对行业产生的影响是：
- 持续关注医疗保健机构与非医疗保健机构之间的协作，通过投资、合作与收购实现。
- 来自科技、金融及其他非医疗领域的新型解决方案提供商的涌现
- 更倚重技术手段、新型合同形式及护理实践，以提升患者体验、减少系统浪费并促进医疗责任的落实。
价格透明度与价值导向的医疗服务
我国高昂的医疗体系正日益受到消费者的抵制。消费者、监管机构、政策制定者乃至医疗行业本身，都在持续抵制推高成本的因素。联邦政府及多个州已推出定价与透明度改革举措，尽管这一趋势将持续推进，但透明度问题依然复杂且充满争议。 立法与企业举措聚焦于加强对医疗服务商和药品价格的管控，并揭露显著的成本上涨。尽管早期关注点集中在制药行业，如今支付方和医疗服务商也必须披露其定价信息。多个州正在实施价格管制，要求提高透明度并详细披露医院成本。
各州正日益关注消费者保护与计费政策，尤其是余额计费问题。倡导者们正致力于建立透明且公平的非网络服务福利标准，并确保充分的网络覆盖范围。
支付方和初创企业也正利用数字技术提升医疗定价的透明度。Priority Health和UnitedHealthcare等保险公司提供在线价格估算工具，承诺为患者节省账单费用，但保险公司表示知晓率较低，仅有少数患者使用这些工具。 与此同时，投资者正向新一代医疗透明化工具注入数百万美元资金。例如，依托30亿美元年度医疗保险理赔数据提供实时价格预估的Amino公司已融资4500万美元；医院评级平台Mpirica Health在众筹平台领投、私募基金支持下获得460万美元融资；而协助预约医保网络内诊疗的Zocdoc公司已融资2.23亿美元。
与此同时，基于价值的支付模式将继续作为改善医疗效果和控制成本的工具。 价值导向医疗浪潮催生了众多医疗服务提供者、雇主与商业保险公司之间的合资企业。尽管向价值导向医疗的转型已然启动，但行业仍需具备实施替代性支付模式的有效工具。2018年的一项研究显示，57%的医疗高管认为医生缺乏在价值导向医疗体系下成功的工具，这一比例较前一年的45%显著上升。
医疗保健领域呼吁支付方与服务方加大对医疗信息技术的联合投资——包括人工智能、机器学习、预测分析和区块链技术——以增强协同效应并加速价值导向型医疗的普及。例如，多数医疗保险计划高管认为区块链技术可通过组织间数据共享来突破互操作性障碍；鉴于保险计划掌握着服务方缺乏的数据资源，而服务方正承担更多风险，这点至关重要。 同样，人工智能可助力承担更多风险的医疗服务提供者实现更佳治疗效果。此外，分析技术能用于审视财务、运营及临床成果，优化有效措施，并将其融入机构的价值导向战略。
医疗保险优势计划与老龄化人口
根据联邦合格健康中心（FQHC）旗下医疗咨询公司Germane的文章指出，美国正经历一场"银色海啸"——65岁以上老年人数量首次突破5000万大关。未来25年内，该数字预计将超过7000万。 这场预期的消费者群体结构变革，正为医疗行业带来机遇与挑战。在医保覆盖领域，联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage，联邦医疗保险的私营替代方案）市场持续扩张。2017年，近33%的联邦医疗保险受益人（即1900万人）已加入该计划，且这一数字预计将持续增长。
随着老年消费者群体的不断壮大，医疗保险优势计划市场的竞争日益激烈，部分参与者正被挤出市场。老年人正纷纷转向那些能证明其高品质和优异绩效排名的保险计划，并对保险计划提出比以往更高的期望。老龄化的婴儿潮一代已成为精明且精通技术的消费者，他们习惯于在线零售体验。 与此同时，科技驱动型保险计划正涌入市场，通过直接掌控患者护理流程，引入创新技术与照护模式。保险公司如今必须制定数字健康与消费者体验战略，既要抵御新进入者的冲击，又要满足老年群体的需求——这正是他们过去无需顾虑的领域。
在医疗服务提供方层面，整个行业正积极应对即将涌入护理体系的老年人群体。需求持续增长的同时，供给端也面临巨大压力。预计将需要约21,500名认证老年医学专家来照料老龄化人口（是当前供给量的四倍）。2010至2015年间，老年医学专业第一年住院医师人数下降了21%。 随着特朗普政府对填补老年护理岗位的移民采取更严厉立场，预计 许多老年护理人员和家庭护理员将 受到影响。人员短缺固然是问题，但"银发海啸"对护理基础设施和成本造成的压力同样严峻。为应对日益增长的需求，该行业正探索新型护理模式和技术，助力老年人居家养老。
《斯塔克法》的修订
《斯塔克法案》禁止医生自我转诊，据称该法案阻碍了以价值为导向、以患者为中心的医疗体系及替代性支付模式的建立。美国医院协会（AHA）一直积极呼吁修改这项被其称为过时的医生自我转诊法规。 "要充分发挥价值导向型医疗体系的潜力，必须重新制定斯塔克报酬条例，使其符合新体系的目标——通过创建专门针对价值"为充分发挥价值导向医疗体系的潜力，必须重新制定斯塔克报酬条例，通过创建专门针对价值导向支付方法的新例外条款，使其符合新体系的目标。"美国医院协会在回应医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）关于减轻该法监管负担的信息征询时如是写道。
此外，美国心脏协会强调，应修改个人服务例外条款，将医保按服务收费人群纳入其中，使所有患者都能享受价值导向的医疗服务；同时应将现行适用于承担财务风险的医疗服务提供者的风险分担例外条款，扩展至"涉及医保、医保优势计划及医疗补助的协议"。据2018年8月7日《RevCycleIntelligence》刊载的文章指出—— RevCycleIntelligence报道。自2018年6月美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布信息征询函（RFI），旨在探究《斯塔克法》（1980年代末首次出台，过去三十年间经历重大修订）如何阻碍医疗协调与替代支付模式的实施以来，行业利益相关方持续公开表达诉求，推动医疗体系改进所需的变革与修订。 8月下旬，正值CMS信息征询期临近尾声之际，HHS监察长办公室也发布了关于"如何解决可能阻碍协调护理或价值导向护理的监管条款"的独立信息征询。
养老产业趋势
老年生活服务提供商、医疗系统与支付方之间的纵向整合正日益加深，这从非营利性医疗系统ProMedica与大型后期急性护理及长期护理机构HCR ManorCare的合资项目，以及康复与长期急性护理机构Post-Acute Medical, LLC与居家健康组织Be Healthy at Home的合作中可见一斑。2018年7月， 《老年住房新闻》的电话会议中，Welltower首席执行官Tom DeRosa指出："此项交易预示着未来趋势"，并强调"新合资企业将成为养老住房与护理服务深度整合医疗体系的范本，既能更高效地管控成本，又能为日益增长的老年群体创造更优质的生活品质。"
随着支付模式从人头费率转向价值导向报销，医疗体系对整合模式表现出兴趣并不令人意外。此外，根据CliftonLarsonAllen公司2018年发布的老年生活趋势报告， "长寿经济"（由1.06亿人口构成，每年创造至少7.1万亿美元经济活动——美国退休人员协会预测该数字到2032年将达到13.5万亿美元）的显著增长，为老年生活产业带来了巨大投资机遇。 据《老年住房新闻》报道，当前医疗体系正意识到此类合作关系所蕴含的巨大价值——即掌控"更多护理连续性服务，为患者构建'健康闭环'，使其远离医院等高成本场所"的能力。
兰德马克医院首席信息官乔·莫里斯指出，尽管医疗服务提供者、支付方和政策制定者都希望将后急性期护理纳入医疗体系，但缺乏先进的收入周期管理系统来统一多个后急性期护理机构的计费流程，仍是主要障碍。 他今年7月向《RevCycle Intelligence》表示："市面上许多产品最初是为短期急性护理机构开发的，并未针对长期急性护理机构进行设计。"
远程医疗与远程药房的发展
非直接医疗服务互动（如远程医疗和远程药房服务）正日益普及。这一趋势由多重因素驱动，包括降低成本的需求、新技术的发展，以及患者和支付方对这些新模式的接受度提升。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已允许医生为慢性病护理中的远程生理监测服务收费，并于2018年发布了若干新的收费代码。 此举将促使医疗服务提供者推出相关项目。CMS同时提出扩展远程医疗应用的新编码方案，允许提供者为同侪间网络会诊、虚拟随访及"异步远程医疗"计费。其中涉及分析患者影像资料的异步远程医疗计费机制，有力彰显了该技术作为重要且具有临床价值工具的地位。
远程药学虽非全新概念，却正作为改善患者护理、协调药房服务与提升用药依从性的工具，在医疗行业获得更多关注。《远程医疗》杂志指出："远程药学虽在发展，但现有技术尚未得到充分利用。尽管其保障患者安全的实证基础已相当成熟，行业正逐步深入探索远程药学在运营层面的潜在效益。" 随着远程药学服务的普及，药房服务提供者需遵循正确的执业许可要求，这因跨州服务而变得复杂——药房及至少一名药师必须持有患者所在州的执业许可或特定资质。Foley律师事务所为《今日合规》撰写的专题文章指出，美国药剂师委员会全国协会的《示范法案与规则》为多州药学实践的合规挑战提供了重要指引： "远程药房服务被视为发生在患者所在管辖区、药剂师所在管辖区以及（如适用）药房所在管辖区内；因此，此类实践将受所有管辖区药剂师委员会的药房执业法规约束。"各州授权远程药房服务的法规存在差异，进一步加剧了远程药房服务的推广难度。
药品定价之争
药品目录价格持续上涨的问题依然存在，尽管涨幅较几年前有所放缓。同时，返利金额也在不断增加。根据2018年8月7日《福布斯》杂志的一篇文章指出—— 福布斯报道称："制药企业表示回扣增长率已超过药品标价涨幅。药品福利管理公司（PBM）宣称通过回扣机制抑制了保费上涨……投保人面临着不断攀升的保费和分摊费用。而日益壮大的无保险群体因缺乏议价能力，只能全额支付处方药零售价。"
特朗普政府预计将对制药行业实施重大结构性改革。在2018年5月公布的卫生与公众服务部（HHS）《美国患者优先》蓝图中，美国食品药品监督管理局（FDA）局长明确表示反对品牌药企阻碍仿制药进入市场。此外，HHS提出多项政策以提升药品价格透明度，并建立基于适应症的定价机制。 2018年7月，HHS提出名为《取消针对处方药计划或药品福利管理公司回扣的安全港保护，并建立新的安全港保护》的法规草案，并提交至管理和预算办公室（OMB）进行监管审查。 据2018年7月19日《华尔街日报》报道，该规则将"缩减现行允许药品制造商与保险公司及药品福利管理公司之间进行回扣的保护措施"。 路透社报道称。该提案尚未公开，在OMB审查期间，行业将密切关注所有进展，因其将对PBM市场带来重大变革。
重新构想的中间人
医疗保健行业的中间商——如药品福利管理公司（PBM）和批发商等中介机构——持续投入大量资源以提升药品供应的可及性、效率及安全性。然而，PBM公司正面临立法与舆论的双重挑战。为遏制医疗通胀，部分立法者和监管机构迫切要求PBM在定价及回扣操作方面提高透明度。 与此同时，随着保险公司收购和合并药品福利管理公司，行业竞争格局正在发生变化。由于仿制药价格持续通缩，且制造商在公众压力下限制品牌药涨价幅度，药品批发商正面临财务困境。2015至2017年间，医疗行业中间商的市值下跌近30%。
新晋行业参与者（如亚马逊）正迫使传统中间商加倍证明自身价值。面对这种颠覆性挑战，药品福利管理公司（PBMs）正通过收购与保险公司建立更紧密联系，或通过转向价值驱动型和/或循证医疗模式来重塑商业模式。
阿片类药物危机与社会决定因素
政策制定者、医疗保健机构和消费者权益倡导者持续努力应对阿片类药物危机——该危机已成为美国50岁以下成年人死亡的首要原因。据美国行动论坛估算，1999至2015年间，因劳动力流失导致美国经济损失7020亿美元GDP。 美国疾病控制与预防中心数据显示，2016至2017年间，因疑似阿片类药物过量导致的急诊就诊量激增30%。2017年10月，白宫正式宣布该疫情为国家紧急状态，但未能为抗击行动提供切实可行的资金保障途径。
普华永道健康研究院2018年度报告指出，医疗机构将继续着力于构建能力体系与协作机制，以实现"预防阿片类药物滥用、优化慢性疼痛治疗方案、支持阿片类药物成瘾康复患者"的目标。 这些举措的关键在于：识别并资助行为标记物与社会健康决定因素（如食物保障、孤独感及社会融入度）；监测药房/理赔数据；通过限制处方行为及调整药品目录减少不必要的阿片类药物处方；并与急救人员协作，扩大药物辅助治疗及纳洛酮等药物的可及性。
这些举措需要加大对患者/会员参与度的投入，更倚重技术与数据支持，同时确保医疗项目和保险覆盖范围能推动采用替代性——且成本更低——的疼痛管理疗法。
物联网与人工智能
人工智能凭借在其他行业的势头与颠覆性影响，正逐步渗透医疗保健领域并重塑整个市场格局——从患者护理到后台管理及供应链体系皆在变革之中。医疗企业正运用人工智能技术优化后台决策流程、财务报告与供应链管理，同时简化合规监管职能。 医疗机构也正借助AI提升诊疗水平，通过更快速精准的检测结果分析能力，实现接诊量与营收的双增长。当前投资热点包括虚拟个人助理、自动化数据分析师、自动化沟通系统（聊天机器人）及自动化信息聚合平台。美国医保体系正通过调整报销政策推动这一趋势，允许对新型医疗设备进行费用结算。
在消费者层面，65%的受访者表示曾接触过健康相关的人工智能服务，并对其便捷性产生兴趣。消费者在使用医疗技术方面日益成熟，对智能健康技术持开放态度，但当前医疗服务提供者尚未满足消费者对虚拟医疗领域的期待。 值得注意的是，亚马逊进军医疗行业对人工智能领域具有深远影响——其Alexa智能助手在该技术领域取得重大突破，梅奥诊所已借助该技术提供急救信息及语音驱动的自我护理指导。
与此同时，医疗行业正经历联网医疗（及非医疗）设备的激增，这些设备在患者护理、病历管理和费用结算中发挥着日益重要的作用。短短两年间，智能秤、可穿戴设备及社交平台等物联网解决方案的使用量已接近翻倍。然而，物联网设备可能面临网络犯罪威胁——医疗保健作为数据最丰富的行业之一，已成为极具吸引力的攻击目标。 据普华永道健康研究所2018年年度报告显示，该行业已发生多起重大数据泄露事件，"政府报告的医疗设备网络安全漏洞数量激增525%"。医疗机构需主动加强数据隐私保护，尤其当医院成为WannaCry等勒索软件攻击的常见目标时——该病毒曾波及多家医疗设备制造商。
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