Anforderungen an risikotragende Unternehmen: New Jersey und New York

Dieser Blog befasst sich mit den regulatorischen Anforderungen, die für risikotragende Unternehmen (Risk Bearing Entities, RBE) in New Jersey und New York gelten. New Jersey und New York verfolgen unterschiedliche Ansätze hinsichtlich der Registrierung und Regulierung von RBEs und den Aktivitäten von Anbieternetzwerken. Dieser Blog ist Teil der RBE-Reihe von Foley & Lardner (siehe unsere Einführung vom 18. November 2024).   

Eine Vielzahl von RBE-Erstattungsmodellen, die finanzielle Risiken beinhalten, können in New Jersey die Zulassung als Organized Delivery System (ODS) und/oder in New York die Genehmigung als Independent Practice Association erforderlich machen. Wie in unserem Einführungerwähnt, könnten diese Modelle traditionelle oder globale Capitation-Strukturen (z. B. finanzielle Verantwortung für erbrachte Gesundheitsdienstleistungen), Bündel- und episodische Strukturen oder andere alternative Zahlungsmodelle (z. B. finanzielle Verantwortung für Gesundheitsdienstleistungen für Gesundheitszustände oder Behandlungen), geteilte Einsparungen, Gewinnbeteiligung und andere Aufwärts- oder Abwärtsrisikostrukturen (z. B. finanzielle Verantwortung für die Gesamtkosten der Versorgung oder das Erreichen von medizinischen Verlustquoten) umfassen.  

New Jersey

New Jersey stuft eine Organisation, die mit einem Versicherungsträger einen Vertrag über die Erbringung oder Vermittlung von Gesundheitsdienstleistungen oder Leistungen im Rahmen der Leistungspläne des Versicherungsträgers abschließt, als ODS ein.[1] Zu den „Versicherungsträgern” zählen Versicherer, Krankenhausdienstleistungsunternehmen, medizinische Dienstleistungsunternehmen, Gesundheitsdienstleistungsunternehmen und Gesundheitsorganisationen. Eine ODS schließt häufig zugelassene Gesundheitsdienstleister zu einem Netzwerk zusammen, um ihre Verträge mit Versicherungsträgern zu unterstützen. Eine ODS ist entweder zertifiziert oder lizenziert, je nachdem, ob sie finanzielle Risiken von einem Träger übernimmt. Eine ODS, die finanzielle Risiken übernimmt, muss lizenziert sein. Andernfalls muss eine ODS, die keine Vergütung für die Übernahme finanzieller Risiken erhält (z. B. ein Netzwerk von zugelassenen Gesundheitsdienstleistern, die eine Vergütung nach Einzelleistungsverrechnung nutzen) oder für die festgestellt wurde, dass sie nur ein minimales Risiko übernimmt, zertifiziert sein.[2]  

Ein ODS kann bevorzugte Anbieterorganisationen, Ärzte-Krankenhaus-Organisationen oder unabhängige Praxisverbände umfassen.[3] Organisationen, die nur Verträge über die Erbringung von pharmazeutischen Dienstleistungen, Fallmanagement-Dienstleistungen oder Mitarbeiterunterstützungsprogrammen abschließen, benötigen jedoch möglicherweise keine Lizenz oder Zertifizierung. Darüber hinaus sind ODS so definiert, dass sie lizenzierte Gesundheitseinrichtungen und -anbieter ausschließen.[4] 

Um eine ODS-Lizenz oder -Zertifizierung zu beantragen, muss eine Organisation einen Antrag auf den vorgeschriebenen Formularen zusammen mit Kopien der Organisationsdokumente, Standardvertragsformularen und, nur im Falle von Lizenzanträgen, Finanzinformationen beim New Jersey Department of Banking and Insurance einreichen.[5] Im Gegensatz zu einem zertifizierten ODS muss ein lizenziertes ODS die Anforderungen an risikobasiertes Kapital, Liquidität, Mindestnettovermögen und Mindestgesetzliche Einlagen erfüllen und andere Finanzstandards sowie laufende Berichts- und Offenlegungspflichten einhalten, die üblicherweise für staatlich lizenzierte Versicherungsgesellschaften gelten.[6]  

Unabhängig davon, ob ein ODS zertifiziert oder lizenziert ist, muss es Mindeststandards erfüllen, um Funktionen im Rahmen von Verträgen mit Beförderungsunternehmen ausüben zu können.[7] Die Standards ähneln denen, die Beförderungsunternehmen einhalten müssten, wenn sie solche Funktionen selbst ausüben würden.

New York

New York stuft eine Organisation, die zugelassene Gesundheitsdienstleister in einem Netzwerk von Anbietern zusammenfasst, um Gesundheitsdienstleistungen im Rahmen von Verträgen mit „Managed Care Organizations“ (MCO) und/oder bevorzugten Anbietern von Arbeitsunfallversicherungen oder deren Teilnehmern zu erbringen, als Independent Practice Association (IPA) ein.[8] Zu den MCOs gehören Gesundheitsorganisationen oder andere Personen oder Einrichtungen, die umfassende Gesundheitsdienstleistungspläne für Einzelpersonen oder Gruppen organisieren, bereitstellen oder anbieten.   

Vor der Gründung oder dem Betrieb eines Unternehmens müssen IPAs die Genehmigung des New York State Department of Health (Gesundheitsministerium) einholen. Das Gesundheitsministerium verlangt die Vorlage bestimmter Informationen, wie z. B. Kontakt-, Organisations- und Betriebsinformationen der geplanten IPA. Eine Checkliste mit den Anforderungen für die Gründung einer IPA finden Sie hier.[9] Insbesondere muss die Gründungsurkunde oder Satzung der IPA den Namen „Independent Practice Association” oder „IPA” enthalten, ausdrückliche Befugnisse und Zwecke zur Erlaubnis von Aktivitäten des Anbieternetzwerks enthalten und vorgeschriebene Genehmigungsformulierungen und verbotene Aktivitäten sowie entsprechende Unterschriften des New York State Departments of Education und des New York State Department of Financial Services enthalten.[10] Darüber hinaus werden einige IPA-Anforderungen, die speziell für MCO-Engagements gelten, von den MCOs übernommen.[11]  

Eine IPA, die in New York eine Risikoteilung vornehmen möchte, muss gegenüber dem Gesundheitsministerium und dem Finanzministerium (zu dem auch die Versicherungsaufsichtsbehörde gehört) nachweisen, dass sie finanziell verantwortlich und in der Lage ist, Risiken zu übernehmen. Die Prüfung, ob die IPA finanziell verantwortlich und in der Lage ist, umfasst eine Bewertung der vorgeschlagenen Risikoteilung und Versicherung, Stop-Loss, Rücklagen oder anderer Vereinbarungen zur Erfüllung der Verpflichtungen gegenüber MCOs, teilnehmenden Anbietern und Versicherten.[12] Risikoteilung bedeutet „die vertragliche Übernahme der Haftung durch den Gesundheitsdienstleister oder die IPA mittels einer Capitation-Vereinbarung oder eines anderen Mechanismus, durch den der Dienstleister oder die IPA das finanzielle Risiko der MCO für die Erbringung bestimmter Gesundheitsdienstleistungen für die Versicherten der MCO übernimmt”.   

Schlussfolgerung

Die Anforderungen für die Zulassung oder Zertifizierung als ODS in New Jersey und die IPA-Zulassung in New York haben zunehmend an Bedeutung gewonnen, da RBEs sich von ihren Anfängen als Mittel für unabhängige Arztpraxen, sich zusammenzuschließen, um den Zugang zu Zahlungsverträgen auszuhandeln, weiterentwickelt haben. Sie sind mittlerweile zu wichtigen Akteuren bei der Netzwerkentwicklung und der Unterstützung delegierter Zahlerfunktionen geworden.

Die rechtlichen Rahmenbedingungen für RBE-Geschäfte unterscheiden sich von Bundesstaat zu Bundesstaat, und ihre Anwendbarkeit kann je nach den spezifischen Angeboten, Dienstleistungen und Beziehungen der RBEs variieren. Wir empfehlen eine sorgfältige Überprüfung der RBE-Geschäfte und -Beziehungen anhand der geltenden Anforderungen der jeweiligen Bundesstaaten.

Die Kenntnis dieser Anforderungen ist für RBEs sowie für nachgelagerte und vorgelagerte Auftraggeber, die indirekt den Vorschriften unterliegen können, von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise müssen die Bedingungen von Anbieterverträgen eines ODS in New Jersey bestimmte Anforderungen erfüllen[13], und MCOs in New York dürfen keine Verträge mit einer IPA abschließen, die nicht vom New York State Department of Health, Education and Financial Services genehmigt wurde[14]. 

Foley & Lardner, LLP unterstützt Sie dabei, die kurz- und langfristigen Auswirkungen von regulatorischen Anforderungen und Änderungen zu bewältigen. Wir verfügen über die Ressourcen, um Ihnen bei der Bewältigung dieser und anderer wichtiger rechtlicher Fragen im Zusammenhang mit dem Geschäftsbetrieb und branchenspezifischen Themen zu helfen. Bitte wenden Sie sich an den Autor, Ihren Ansprechpartner bei Foley & Lardner oder unseren Schwerpunktbereich „Zusammenführung von Kostenträgern und Leistungserbringern“oder unsere Gesundheitspraxisgruppe .

[1] N.J. Stat. § 17:48H-1.

[2] N.J. Stat. § 17:48H-1; N.J. Admin. Code § 11:22-4.3(c).

[3] Siehe N.J. Stat. § 17:48H-1.

[4] Siehe N .J. Admin. Code § 11:22-4.2.

[5] N.J. Stat. §§ 17:48H-2, 17:48H-3, 17:48H-11, 17:48H-12; N.J. Admin. Code §§ 11:22-4.4, 11:22-4.5.

[6] Siehe z. B. N.J. Admin. Code §§ 11:22-4.8, 11:22-4.9.

[7] N.J. § 17:48H-33 (zertifizierte und lizenzierte ODS unterliegen den Beförderungsstandards in N.J. Stat. § 26:2S-1 ff.)

[8] 10 NYCRR § 98-1.2.

[9] https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/hmoipa/ipa_formation_requirements.htm (zuletzt abgerufen am 12. Januar 2025).

[10] 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).

[11] Siehe z. B. 10 NYCRR § 98-1.18.

[12] 10 NYCRR §§ 98.1-2, 98.1-4.

[13] Siehe N .J. Admin. Code §§ 11:24B-5.1-11:24B-5.7.

[14] Siehe 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).