第89回通常立法議会におけるテキサス州の主要保険関連法案

保険という話題は、業界に詳しくない読者にはしばしば退屈な印象を与えるが、テキサス州議会第89回通常会期では保険が主要議題となった。 関心が高まった背景には、医療保険や医薬品コスト、保険適用範囲、アクセスに関する継続的な懸念に加え、損害保険の入手可能性と手頃な価格への懸念が高まっていることがある。一部の損害保険会社がテキサス市場から撤退したり、テキサスでの提供を縮小したりしており、多くの立法関係者が州全体での住宅所有者保険料の値上げについて懸念を表明している。沿岸地域の住民も、暴風保険の入手可能性と手頃な価格について懸念を表明している。 その結果、過去数年間ではほとんど注目されなかった提案が今議会で一定の進展を見せた。例えば、州の「届出制度」（保険会社がテキサス保険局の事前承認なしに保険料率を届出できる制度）の変更を求める法案や、保険局の現行の単一保険監督官体制を廃止し複数人による委員会体制（テキサス州が数十年前に採用していた形態）へ移行する法案などが提出された。 さらに、保険金支払いを必要とする損害発生を減らすため、建物の耐性を強化する州の「建築耐性助成プログラム」を開始し、損害保険コストの抑制を図る方法も検討された。これらの特定提案は成立しなかったものの、州はテキサス住民の保険関連懸念に対処する多くの法案を法制化した。 以下は、オースティンで終了したばかりの140日間の通常会期を生き残った、保険関連の主要な立法イニシアチブの概要である。

損害保険消費者保護法

• HB2067（保険契約の拒否、解約、または更新拒否に関する法案）— 本法案は、特定の種類の保険契約を拒否、解約、または更新を拒否する保険会社に対し、(1) 申込者または保険契約者、または (2) 申込者の代理人（専属代理人ではない者）に対して、その理由を書面で説明することを一般的に義務付ける。 本法案は、保険契約の引受拒否・解約・更新拒否の理由を記載した書面の交付を、保険契約者または保険申込者が請求する必要があった従来の要件の一部を廃止する。また、対象となる保険会社に対し、引受拒否・解約・更新拒否の理由をまとめた四半期ごとの報告書をテキサス州保険局に提出することを義務付ける。最後に、賠償責任保険および商業保険の引受拒否に関連する通知について新たな要件を規定する。

• HB3388（団体財産損害保険契約に関する法案）— 本法案は、特定種類の保険契約における保険金額の上限に関する一定の開示要件を定める。また、特定の保険契約において、被保険財産のリスクに付随する損害賠償責任保険の適用を認める。特定の個人向け保険商品については、一定の要件及び制限の下で、「許可された団体」向けの財産損害保険の団体契約を認める。 本法案の要件の一部は余剰保険事業者に適用され、また本法案に基づき提供される団体保険契約に適用される保険法の一部を定める。最後に、特定の「団体加入手配者」は、団体保険契約または関連する加入手配の販売に関して手数料を受け取らず、特定の活動に従事する場合、代理人免許の対象外とする。

• SB213（住宅財産保険と個人自動車保険の保険契約を結びつけることを保険会社に義務付ける行為の禁止に関する法案）。特定の例外を除き、SB213は、テキサス州において損害保険を引き受ける認可保険会社のうち特定の種類に対し、住宅財産保険と個人自動車保険の保険契約を結びつけることを、保険契約の発行または更新の条件とすることを一般的に禁止する。新法は、このような結びつけを、保険事業における不公正な競争方法、または不公正もしくは欺瞞的な行為もしくは慣行とする。

• SB1644（特定の個人向け損害保険契約の引受または保険料率設定における消費者の信用スコアの使用に関するもの）。 一定の制限及び例外を条件として、本法案は、特定の保険会社による保険料率設定または引受における信用スコアの利用に関する要件を制定する。これには、定期的に更新される信用スコアの利用、ならびに、信用報告書に含まれる情報に起因して全部または一部として不利な措置が取られた場合、被保険者または申込者が保険会社に対し当該保険契約の再引受及び再保険料率設定を請求する権利について通知を要する場合の要件などが含まれる。

• SB1238（被保険者の配偶者の死亡に伴う婚姻状況に基づく保険差別禁止に関する法案）。保険会社が、個人が未亡人であること、または個人の婚姻状況が配偶者の死亡を反映していることを理由に、保険の継続拒否、補償提供拒否、または異なる保険料率の適用を行うことを一般的に禁止する。

• SB2544（特定のネットワーク外医療給付請求の調停適格性に関する法案）。本法案は、その規定の範囲内で、医療サービスまたは医療用品の初回支払いを受領したネットワーク外提供者が、強制調停を請求できる期間を180日間に制限する。

• SB1332（団体健康保険給付計画の契約者または保険証券保持者が、被保険者の団体保険適格資格が終了した後も保険料を支払う義務に関するもの）。保険法に規定を追加し、対象となる保険会社またはHMOが、被保険者の適格資格終了を保険会社またはHMOに通知した時期、および特定期間中に給付対象サービスが提供されたか否かに応じて、団体契約者または保険証券保持者の保険料支払責任を免除できることを定める。

• HB2221（生命保険、年金契約、および傷害・健康保険に関連する特定の取引慣行に関するもの）。 本法案は、(a) 生命保険、年金契約、傷害・健康保険、および医療保険プランにおける禁止行為・慣行ならびに特定の付加価値サービスに関する統一基準を創設すること、ならびに (b) 特定の付加価値サービス、行為、または慣行に対する既存のリベート・差別禁止法における広く認知された例外規定の統一性を高めることを目的とする。 本法案の各種規定は、例外を除き、テキサス州で生命保険及び年金を引き受ける保険会社、特定TPA、並びにテキサス州で傷害・健康保険事業に従事する認可を受けた保険会社に適用される。 対象事業者に関して、本法案は、DTPA（テキサス州不正競争防止法）および保険法に基づく「不当な競争方法」または「虚偽・誤解を招く行為・慣行」、保険における「不当な差別・不公平な区別」に該当する／該当しない各種行為を規定し、対象リスクに関連する損失管理・付加価値製品・サービスの提供、リベート、誘引、非現金贈与、 慈善寄付、およびくじ引きなどの事項に関する許可および禁止のパラメーターを規制し、規定しています。

• SB455（特定のサープラスライン保険契約における仲裁条項に関する法案）。例外を除き、本法案はテキサス州内に完全に所在するリスクを対象とする特定のサープラスライン保険契約における仲裁条項の基準を定める。例えば、仲裁手続をテキサス州内で実施すること、テキサス州法に準拠することを要求する。

損害保険 評価プロセス

• SB458（個人自動車保険または住宅財産保険契約における紛争損失の評価手続きに関する法案）。特定の例外を除き、本法案は指定された個人自動車保険および住宅財産保険契約に対し、損失額に関する紛争解決のため一定の要件を満たす評価条項／手続きを含めることを義務付ける。また本法案は、例外を除き、この評価手続きにより決定された損失額が保険契約者と保険会社の双方に対して拘束力を有することを規定する。

風災保険

• HB3689（テキサス州暴風保険協会（TWIA）の超過損失及び運営経費の資金調達に関する法案；賦課金の認可；追加賦課金の認可）。 本法案は、公債発行に伴う過剰なコストを理由に、公債発行を通じて実施されているTWIAの保険料・準備金を上回る損失に対する現行資金調達を問題視している。この目的のため、本法案は州資金による融資メカニズムを創設し、州がTWIAの超過損失を特定上限額まで資金調達し、当該資金は最終的に特定保険会社の被保険者に対する保険料割増金を通じて回収される。 さらに、本法案は災害発生前・発生後の両方の州資金調達を規定するとともに、TWIAが維持すべき必要総損失資金の基準を、100年に1度の確率で発生する最大損失額の最低基準から50年に1度の基準へと変更する。

健康保険の規制と監督

• HB2254（ 保険会社と医療提供者が締結する特定の医療サービス契約に関する法案）。特定の条件を前提として、本法案は優先提供者給付計画または独占提供者給付計画が、プライマリケア医またはプライマリケア医グループと、例えば定額報酬制またはリスクベースの契約など、様々な契約を締結することを認める。

• HB3812（特定の医療サービスに関する健康保険給付計画の事前承認要件及び医師による利用審査の指示に関する法案）。本法案は、医師が関与する利用審査及び事前承認免除のプロセス／基準を改正し、事前承認免除に関する年次報告をテキサス州保険局に義務付けるものである。

• SB 815（健康保険給付計画における利用審査における人工知能の使用に関する法案）。本法案は、利用審査機関が医療サービスに関する不利益な決定の一部を行うために、人工知能を組み込んだものを含む自動化された意思決定システム（推奨、判定、決定等に関連してデータ分析を利用するアルゴリズム）を使用することを一般的に防止することを目的とする。 本法案はまた、テキサス州保険監督官に対し、審査機関による当該システムの使用状況を監査・検査する権限を付与する。本法案は、当該システムが管理業務や不正検知機能に使用されることを妨げないことを明確にしている。最後に、本法案は不利な決定に関する通知の要件を明確化する。

• SB 926（特定の医師及び医療提供者の利用促進及び医師のランク付けに関する健康保険給付計画発行者の特定の慣行に関するもの） 本法案は、優先医療機関計画（PPO）及び健康維持機構（HMO）を提供する保険会社が、加入者を特定の医療提供者へ誘導するため、控除額・自己負担額・共済金その他の費用分担規定の修正といったインセンティブを提供することを認める。ただし例外規定が適用され、加入者の最善の利益にかなう形で当該慣行が運用されることを確保するための加入者保護措置が課される。 この点に関して、本法案は加入者に対する受託者責任が課せられることを明記している。また、医療保険発行者が医師の業績を基準・指標・他医師と比較した医師固有情報を公表する能力に関する法律を改正し、医師の「ランク付け」の修正・停止に関する規定を含む例外事項を定めている。

• SB 1151（保険会社の第三者管理者に対する審査・監査責任に関する法案）。本法案は、特定第三者管理者の審査に関する保険会社の義務を変更するものである。第三者管理者に対する半期ごとの監査を現地で実施する要件を削除する。

• HB1052（本州外に所在する発信地または遠隔地における遠隔医療、遠隔歯科診療、遠隔医療診療の健康保険給付対象に関する法案）。一定の条件の下、本法案は、既に給付対象となっている医療サービスまたは処置が、遠隔医療サービス、遠隔歯科診療サービス、または遠隔医療サービスとして提供される場合、当該サービスまたは処置が本州外に所在する発信地または遠隔地において提供される遠隔医療サービス、遠隔歯科診療サービス、または遠隔医療サービスである場合、当該サービスまたは処置が本州内で提供されるものと同一の基準および範囲で給付対象となることを、被保険者健康保険給付計画に義務付ける。 本法案は、一定の条件の下で、被保険者健康保険計画に対し、テキサス州外に「発信地」または「遠隔地」を置く遠隔医療医療サービス、遠隔歯科医療サービス、または遠隔医療サービスとして提供される場合、当該サービスまたは処置を、テキサス州内に発信地および遠隔地を置く遠隔医療医療サービス、遠隔歯科医療サービス、または遠隔医療サービスとして提供される場合と同等の基準および範囲で給付することを義務付ける。

• HB541（医師及び医療従事者による直接患者ケアの提供に関する法案）。様々な条件を前提として、本法案は直接プライマリケア（保険を介さず患者が医師と合意した料金を直接支払うケア）を提供できる医療従事者の種類を拡大する。 直接患者ケアモデルの拡大に関して、本法案は以下のような事項を規定している：直接ケアの非保険的性質、直接支払いモデルに基づく直接ケアの費用について保険会社やHMOへの請求禁止、直接ケア支払い利用に対する妨害や報復の禁止、直接ケアの非保険的性質に関する患者への開示義務。

• HB1612（病院が提供する特定の医療サービスに対する直接支払に関する法案）。本法案は、医療給付計画に加入していない者が病院に対し直接支払を受け入れるよう要求できることを概ね規定し、病院が当該者に対して請求できる金額に関する基準を設定する。

• HB3211（視力ケア給付に関する法案。視力ケアまたはマネージドケア計画への検眼医および治療用検眼医の参加を含む）。本法案は、とりわけ、特定の視力ケア計画が免許を有する検眼医または治療用検眼医を参加プロバイダーとして包含または除外することを規制する。

• HB4076（ワクチン接種状況に基づく臓器移植受給者への差別禁止に関する法案）。本法案は、臓器移植に関連して、医療提供者が個人のワクチン接種状況のみを理由に差別することを禁止することを目的とする。ただし、当該状況が臓器移植に医学的に重要な影響を及ぼす場合はこの限りではない。また、医療提供者が前述の要件を遵守したことを唯一の理由として、当該提供者に対して不利益な措置を講じたり罰則を課したりすることを制限する。

• SB 896（特定の雇用主健康保険給付計画における新生児の加入期間に関する法案）。一定の条件の下で、本法案は特定の健康保険給付計画における新生児の被保険者期間を延長し、また当該延長期間内における新生児の被保険者資格を制限する特定の健康保険給付計画の権限を制限する。

• SB1257（性別移行に伴う有害事象及び元に戻す処置に関する健康保険給付計画の必須適用範囲について）。本法案は、加入者の性別移行手術または治療を給付対象とする特定の健康保険給付計画に対し、関連する有害事象、特定の経過観察、及び性別移行手術または治療を元に戻すために必要な処置または治療についても給付対象とすることを義務付ける。

• SB 527（特定の小児歯科サービスに関連する全身麻酔の医療給付に関する法案）。本法案は、全身麻酔を給付対象とする特定の医療給付計画に対し、13歳未満の児童が身体的・精神的・医学的理由により文書で証明された事情により歯科処置を受けられない場合、当該処置に必要な全身麻酔を給付対象に含めることを義務付ける。ただし、麻酔は資格を有する提供者によって実施されることが条件である。本法案は、歯科治療またはサービスそのものの給付を義務付けるものではないことを明示している。

メディケア／メディケア補足保険プラン

• HB2516（ 65歳未満の特定の個人がメディケア補足給付プランを購入する資格に関するもの） 本法案は、テキサス州において65歳以上の個人に対しメディケア補足給付プランを提供または発行する特定の事業体が、末期腎疾患または筋萎縮性側索硬化症を理由にメディケアの資格を有し加入している若年者に対しても同等の補償を提供することを義務付け、かかる若年者に対する補償提供の許容料金を定める。 本法案はまた、65歳未満の特定の個人に関する加入期間に関する規定を含み、事業体が様々な条件や制限を課す能力を制限する。

• SB1330（メディケア加入者に提供される特定の医療機器、装置、および消耗品の請求および償還に関するもの；刑事罰を創設する）。 特定の例外・条件を前提として、本法案は、書面による譲渡承諾を受けていない特定の非参加供給者が、特定の医療機器・消耗品についてメディケア加入者に課すことができる費用を、メディケア承認金額の一定割合以上に制限する。また、非参加供給者と加入者間の、承認金額を超える支払いに関する書面合意（償還に関する加入者への特定通知を含む）に関する規定も盛り込まれている。 SB 1330はさらに、メディケア補足給付保険の発行者に対する適用規定、および非参加供給業者と加入者に対する超過料金の償還義務の有無を定めている。最後に、本法案の規定に違反する特定の医療機器・用品の非参加供給業者に対し、DTPA（テキサス州消費者保護法）に基づく責任追及および刑事訴追の対象とする。

薬局／医薬品

• SB493（処方薬給付に関する薬剤師及び薬局による特定の開示及び連絡の保護に関するもの）。 本法案は、薬局給付管理者が、加入者の処方薬給付に基づく処方薬の自己負担額と、当該給付に基づく請求を提出しない場合の自己負担額との差異について、薬局または薬剤師が加入者に通知することを禁止または制限することを防止することを目的とする。 本法案は、その規定の範囲内で、薬局給付管理者の薬局給付ネットワーク契約における以下の条項を無効かつ執行不能とする：(a) 上記の制限または禁止を実施しようとするもの、(b) 処方薬給付、薬局サービス及び給付、処方薬給付に関するネットワークへのアクセス及び適切性、提携機会、または処方薬請求の償還に関する会員サービスについて、計画スポンサーまたは管理者とのコミュニケーションを制限しようとするもの。

• SB1236（薬剤師または薬局と医療給付計画発行者または薬局給付管理者の関係に関するもの）。 本法案は、特定の健康保険給付計画の加入者に提供されるグループ番号の割り当てを変更するほか、薬剤師または薬局への請求支払いに関連して、健康保険給付計画発行者または薬局給付管理者が行う支払い／請求調整および減額を制限することを目的としている。また、対象となる健康保険給付計画または薬局給付管理者が、薬局および薬剤師から処方薬の費用および調剤料を回収する能力に関する新たな規定と基準を盛り込んでいる。 本法案は、対象となる医療保険給付プラン発行者および薬局給付管理者に、ネットワーク内の薬剤師または薬局に対し、オンラインポータルへのアクセスを提供することを義務付けています。このポータルを通じて、薬剤師および薬局は、プラン発行者および管理者との薬局給付ネットワーク契約にアクセスできます。また、当該契約の実質的内容および条項を規制する規定、ならびに当該契約に対する特定の変更が同意または合意されたものとみなされる時期、あるいは発効する時期に関する規定を含んでいます。 本法案では、対象となる医療提供者マニュアル及びその変更内容、その他の情報を、医療給付プラン発行者及び薬局給付管理者がポータルを通じて容易に入手可能にしなければならない。その他、医療給付プラン発行者または薬局給付管理者が薬局及び薬剤師に契約全文を提供する前に課す薬局ネットワーク契約手数料の制限、ならびに薬局給付ネットワークへの参加を要求することやネットワーク参加を条件付けることの禁止も含まれる。

年金契約

• HB4386（ 年金契約の交換または解約に関するもの）。本法案は、年金契約の置換・交換および解約請求に関する詳細な処理手順を定める。

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本記事の作成にご協力いただいたFoley 2025サマーアソシエイツのアビー・カイレン、ザック・ブラウン、ディアジャ・L・スコットに深く感謝いたします。