Key Texas Insurance Bills From the 89th Regular Legislative Session

O tema dos seguros costuma causar desinteresse em alguns leitores que não estão familiarizados com o setor, mas os seguros foram um tema muito discutido na 89ª Sessão Ordinária da Assembleia Legislativa do Texas. O interesse surgiu não apenas das preocupações contínuas com os custos, a cobertura e o acesso ao seguro de saúde e aos medicamentos, mas também da crescente preocupação com a disponibilidade e a acessibilidade do seguro patrimonial e contra acidentes. Algumas seguradoras patrimoniais e contra acidentes retiraram-se do mercado do Texas ou reduziram as suas ofertas no estado, e muitos constituintes legislativos expressaram preocupações com os aumentos nas taxas de seguro residencial em todo o estado. Os residentes da zona costeira também levantaram preocupações sobre o acesso e a acessibilidade do seguro contra tempestades. Como resultado, propostas que não teriam despertado muito interesse em anos anteriores ganharam força nesta sessão, como projetos de lei apresentados para alterar o sistema estadual de “arquivamento e uso” (que, em geral, permite que as seguradoras arquivem taxas sem a aprovação prévia do Departamento de Seguros do Texas) e um projeto de lei para acabar com a atual estrutura de comissário único de seguros do Departamento em favor de um conselho composto por várias pessoas (que o Texas tinha há décadas). Além disso, os legisladores analisaram formas de reduzir os custos dos seguros de propriedade e acidentes, lançando um programa estadual de subsídios para reforçar a resiliência dos edifícios, com o objetivo de reduzir os incidentes de perdas que exigem o pagamento de seguros. Embora estas propostas específicas não tenham sido aprovadas, o estado promulgou muitos projetos de lei destinados a responder às preocupações dos texanos em matéria de seguros. Segue-se uma visão geral de algumas iniciativas legislativas importantes relacionadas com seguros que sobreviveram à sessão regular de 140 dias que acabou de terminar em Austin.

Legislação sobre Proteção ao Consumidor de Seguros Gerais

HB2067 (relativo à recusa, cancelamento ou não renovação de apólices de seguro) — O projeto de lei exige, de modo geral, que as seguradoras que recusarem, cancelarem ou se recusarem a renovar determinados tipos de apólices de seguro forneçam uma declaração por escrito com os motivos para tal ao (1) requerente ou titular da apólice ou (2) ao agente do requerente (que não seja cativo). O projeto de lei elimina certos requisitos anteriores que exigiam que os requerentes ou titulares de apólices solicitassem uma declaração por escrito descrevendo os motivos da seguradora para sua ação. O projeto de lei também exige que as seguradoras abrangidas forneçam ao Departamento de Seguros do Texas um relatório trimestral por escrito resumindo os motivos das seguradoras para recusas, cancelamentos ou não renovações. Por fim, o projeto de lei inclui novos requisitos para notificações relacionadas a recusas de seguro de responsabilidade civil e linhas de seguro comercial.

HB3388 (relativo a apólices de seguro coletivo de bens e acidentes) — Este projeto de lei cria certos requisitos de divulgação relativos aos limites das apólices para tipos específicos de apólices. Também permite a cobertura de acidentes e responsabilidade civil incidental aos riscos de bens cobertos para certas apólices de seguro. Para linhas específicas de seguro pessoal, sujeitas a certos requisitos e limitações, o projeto de lei permite apólices coletivas de seguro de bens e acidentes para «grupos permitidos». Partes dos requisitos do projeto de lei são aplicáveis a seguradoras de linhas excedentes e o projeto de lei também estabelece partes do Código de Seguros aplicáveis às apólices coletivas previstas no projeto de lei. Por fim, o projeto de lei prevê que certos “inscritos coletivos” não estão sujeitos ao licenciamento de agentes se estiverem envolvidos em determinadas atividades e não receberem comissões com relação à venda de uma apólice coletiva ou inscrições relacionadas.

SB213 (relativa à proibição das seguradoras exigirem a vinculação de apólices de seguro residencial e automóvel pessoal). Sujeita a exceções específicas, a SB213 proíbe, de modo geral, que determinados tipos de seguradoras autorizadas a subscrever seguros patrimoniais e contra acidentes no Texas vinculem apólices de seguro residencial e automóvel pessoal como condição para a emissão ou renovação. A nova lei considera essa vinculação um método de concorrência desleal ou um ato ou prática desleal ou enganosa no ramo de seguros.

SB1644 (relativo à utilização da pontuação de crédito do consumidor na subscrição ou classificação de determinadas apólices de seguro de bens pessoais e acidentes). Sujeito a certas limitações e exceções, este projeto de lei estabelece requisitos relativos à utilização da pontuação de crédito por certas seguradoras na classificação ou subscrição, incluindo — entre outras coisas — a utilização de pontuações de crédito atualizadas regularmente, bem como a exigência, em alguns casos, de notificar o segurado ou requerente do seu direito de solicitar que a seguradora reavalie e reclassifique a apólice do segurado, caso sejam tomadas medidas adversas como resultado, no todo ou em parte, das informações contidas num relatório de crédito.

SB1238 (Relativo à proibição de discriminação em seguros com base no estado civil do segurado após a morte do cônjuge do segurado). Proíbe, de forma geral, que as seguradoras se recusem a continuar a segurar ou a fornecer cobertura, ou cobrem uma taxa diferente, pelo facto de um indivíduo ser viúvo ou de o seu estado civil refletir a morte do cônjuge.

SB2544 (Relativo à elegibilidade para mediação de certos pedidos de reembolso de benefícios de saúde fora da rede). Dentro dos seus parâmetros, o projeto de lei estabelece um limite de 180 dias para que um prestador fora da rede que tenha recebido um pagamento inicial por um serviço ou fornecimento de cuidados de saúde ou médicos solicite uma mediação obrigatória.

SB1332 (Relativo à obrigação do titular de uma apólice ou contrato de plano de saúde coletivo de pagar prémios em nome de um indivíduo após o término da elegibilidade desse indivíduo para a cobertura coletiva). Adiciona disposições ao Código de Seguros, estabelecendo que as seguradoras ou HMOs cobertas podem dispensar a responsabilidade dos titulares de contratos coletivos ou apólices pelo pagamento de prémios, dependendo de quando notificarem as seguradoras ou HMOs sobre o término da elegibilidade dos indivíduos para a cobertura e se os serviços cobertos foram prestados durante os períodos especificados.

HB2221 (relativo a determinadas práticas comerciais relacionadas com seguros de vida, contratos de anuidade e cobertura de acidentes e saúde). O projeto de lei tem os objetivos declarados de (a) criar padrões uniformes para atos e práticas proibidos, juntamente com serviços específicos de valor acrescentado para seguros de vida, contratos de anuidade, seguros de acidentes e saúde e planos de saúde e (b) proporcionar mais uniformidade nas exceções bem reconhecidas às leis existentes de descontos e discriminação para determinados serviços, atos ou práticas de valor acrescentado. Várias disposições do projeto de lei aplicam-se, sujeitas a exceções, às companhias de seguros que subscrevem seguros de vida e anuidades no Texas, TPAs especificadas e seguradoras autorizadas a exercer atividades de seguro contra acidentes e saúde no Texas. No que diz respeito às partes abrangidas, o projeto de lei especifica vários tipos de conduta que serão ou não considerados um método desleal de concorrência ou um ato ou prática falsa, enganosa ou fraudulenta ao abrigo da DTPA e do Código de Seguros, discriminação desleal e distinções desleais em seguros, e regula e estabelece parâmetros permitidos e proibidos em relação a questões como o fornecimento de produtos ou serviços de controlo de perdas ou de valor acrescentado relacionados com riscos abrangidos, descontos, incentivos, presentes não monetários, doações de caridade e rifas.

SB455 (relativo às disposições de arbitragem em determinados contratos de seguro de linhas excedentes). Sujeito a exceções, o projeto de lei estabelece parâmetros para as disposições de arbitragem em contratos específicos de seguro de linhas excedentes para riscos totalmente localizados no Texas, tais como exigir que a arbitragem seja conduzida no Texas e regida pelas leis do Texas.

Processos de avaliação de seguros de bens e acidentes ( )

SB458 (relativo a um processo de avaliação para perdas contestadas ao abrigo de apólices de seguro automóvel pessoal ou residencial). Sujeito a certas exceções, o projeto de lei exige que apólices de seguro automóvel pessoal e residencial específicas incluam uma disposição/processo de avaliação que cumpra certas especificações para resolver disputas relativas a montantes de perdas. O projeto de lei também prevê que, sujeito a exceções, o montante da perda determinado ao abrigo deste processo de avaliação é vinculativo tanto para o segurado como para a seguradora.

Seguro contra tempestades

HB3689 (relativo ao financiamento de perdas excedentes e despesas operacionais da Texas Windstorm Insurance Association; autorizando uma avaliação; autorizando uma sobretaxa). O projeto de lei visa o financiamento atual da TWIA para perdas que excedam os fundos de prémios e reservas, efetuado através da emissão de títulos públicos (devido ao custo excessivo da emissão de títulos públicos). Para esse fim, o projeto de lei cria um mecanismo de financiamento estadual pelo qual, até valores especificados, o estado financiará as perdas excedentes da TWIA, e esse financiamento será, em última instância, recuperado através de sobretaxas de prémios sobre os segurados de seguradoras específicas. Além disso, a legislação prevê o financiamento estadual tanto antes como depois de eventos catastróficos e também altera o financiamento total disponível para perdas que a TWIA deve manter, substituindo o padrão mínimo de perda máxima provável de 1 em 100 anos por um padrão de 1 em 50.

Regulação e supervisão dos seguros de saúde

HB2254 ( relativo a determinados acordos contratuais de serviços de saúde celebrados entre seguradoras e prestadores de cuidados de saúde). Sujeito a parâmetros específicos, o projeto de lei autoriza planos de benefícios de prestadores preferenciais ou planos de benefícios de prestadores exclusivos a celebrar vários acordos com médicos de cuidados primários ou grupos de médicos de cuidados primários, por exemplo, acordos capitados ou baseados em risco.

HB3812 (relativo aos requisitos de pré-autorização do plano de benefícios de saúde para determinados serviços de saúde e à orientação da revisão de utilização por médicos). O projeto de lei modificaria a revisão de utilização envolvendo médicos e os processos/parâmetros para isenções de pré-autorização e exigiria relatórios anuais ao Departamento de Seguros do Texas sobre isenções de autorização prévia.

SB 815 (relativo ao uso de inteligência artificial na revisão de utilização realizada para planos de benefícios de saúde). Este projeto de lei visa, de maneira geral, impedir que os agentes de revisão de utilização utilizem sistemas de decisão automatizados (algoritmos que utilizam análises baseadas em dados em conexão com recomendações, determinações, decisões, etc.), incluindo aqueles que incorporam inteligência artificial, para tomar qualquer decisão adversa em relação aos serviços de saúde. O projeto de lei também confere ao Comissário de Seguros do Texas a autoridade para auditar e inspecionar o uso de tais sistemas por um agente de revisão. O projeto de lei deixa claro que não impede o uso de tais sistemas para funções administrativas ou de deteção de fraudes. Por fim, o projeto de lei esclarece os parâmetros para notificações de determinações adversas.

SB 926 (relativo a certas práticas de emissores de planos de benefícios de saúde para incentivar o uso de determinados médicos e prestadores de cuidados de saúde e classificar médicos). Este projeto de lei permite que as seguradoras que oferecem planos de prestadores preferenciais e organizações de manutenção da saúde ofereçam incentivos, tais como franquias modificadas, copagamentos, cosseguro ou outras disposições de partilha de custos, para orientar os inscritos no plano para determinados prestadores, sujeito a exceções e a proteções para os inscritos, destinadas a garantir que tais práticas sejam utilizadas no melhor interesse dos inscritos. A este respeito, o projeto de lei afirma especificamente que existe um dever fiduciário para com os inscritos. O projeto de lei também modifica a lei relativa à capacidade dos emissores de planos de saúde de publicar informações específicas sobre médicos, que incluem comparações do desempenho de um médico em relação a padrões, medidas ou outros médicos e exceções associadas, incluindo disposições relativas a correções e suspensão dessa «classificação» de médicos.

SB 1151 (relativa à responsabilidade da seguradora de revisar e auditar um administrador terceirizado). Este projeto de lei modifica as obrigações das seguradoras em relação à revisão de administradores terceirizados específicos. Ele remove a exigência de que as auditorias semestrais dos administradores terceirizados sejam feitas no local.

HB1052 (relativo à cobertura do plano de benefícios de saúde para consultas de telemedicina, telodontologia e telessaúde com um local de origem ou local distante localizado fora deste estado). Sujeito a determinados parâmetros, o projeto de lei exige que os planos de benefícios de saúde cobertos cubram um serviço ou procedimento de saúde já coberto quando prestado como um serviço médico de telemedicina, serviço odontológico de telodontologia ou serviço de telessaúde com um «local de origem» ou «local distante» localizado fora do Texas, na mesma base e na mesma medida em que o plano oferece cobertura para o serviço ou procedimento prestado como um serviço médico de telemedicina, serviço odontológico de telodontologia ou serviço de telessaúde com um local de origem e local distante localizado no Texas.

HB541 (relativo à prestação de cuidados diretos ao paciente por médicos e profissionais de saúde). Sujeito a vários parâmetros, este projeto de lei amplia o tipo de profissionais de saúde que podem prestar cuidados primários diretos, ou seja, cuidados pelos quais os pacientes podem pagar diretamente — sem seguro — os honorários acordados com os seus médicos. No que diz respeito à expansão do modelo de cuidados diretos ao paciente, o projeto de lei aborda questões como a natureza não seguradora dos cuidados diretos, proibições de cobrança a seguradoras ou HMOs por cuidados diretos pagos sob tal modelo de pagamento direto, impedimento de interferência ou retaliação pelo uso do pagamento de cuidados diretos e divulgações aos pacientes sobre a natureza não seguradora dos cuidados diretos.

HB1612 (relativo ao pagamento direto por determinados cuidados de saúde prestados por um hospital). O projeto de lei estabelece, de forma geral, que as pessoas não inscritas em planos de saúde podem exigir que os hospitais aceitem pagamentos diretos dessas pessoas e define parâmetros relativos aos valores que os hospitais podem cobrar dessas pessoas.

HB3211 (relativo a benefícios de cuidados oftalmológicos, incluindo a participação de optometristas e optometristas terapêuticos em planos de cuidados oftalmológicos ou planos de saúde gerenciados). Entre outras coisas, o projeto de lei regula a inclusão ou exclusão de optometristas licenciados ou optometristas terapêuticos como prestadores participantes em planos de cuidados oftalmológicos específicos.

HB4076 (relativo à proibição da discriminação de receptores de transplantes de órgãos com base no estado vacinal). O projeto de lei visa proibir os prestadores de cuidados de saúde de discriminar um indivíduo em relação a transplantes de órgãos, exclusivamente com base no seu estado vacinal, a menos que esse estado seja clinicamente significativo para o transplante de órgãos. O projeto de lei também restringe as pessoas de tomarem medidas adversas ou imporem penalidades aos prestadores de cuidados de saúde exclusivamente com base no cumprimento dos requisitos acima mencionados por parte dos prestadores.

SB 896 (relativo ao período de inscrição para recém-nascidos em determinados planos de saúde oferecidos por empregadores). Sujeito a determinados parâmetros, o projeto de lei estende o período de cobertura para recém-nascidos em determinados planos de saúde e restringe a capacidade de determinados planos de saúde limitarem a cobertura de recém-nascidos dentro desses períodos estendidos.

SB1257 (Relativo à cobertura obrigatória do plano de saúde para efeitos adversos e reversões da transição de género). Este projeto de lei exige que planos de saúde específicos que oferecem cobertura para procedimentos ou tratamentos de transição de género dos inscritos também ofereçam cobertura para quaisquer consequências adversas relacionadas, acompanhamentos específicos e procedimentos ou tratamentos necessários para reverter os procedimentos ou tratamentos de transição de género.

SB 527 (relativo à cobertura de benefícios de saúde para anestesia geral em conexão com determinados serviços odontológicos pediátricos). Este projeto de lei exige que planos de saúde específicos que cobrem anestesia geral também cubram anestesia geral medicamente necessária para procedimentos odontológicos em crianças menores de 13 anos que não podem se submeter ao procedimento por razões físicas, mentais ou médicas documentadas, desde que a anestesia seja realizada por um profissional qualificado. O projeto de lei afirma explicitamente que não exige a cobertura de cuidados ou serviços odontológicos em si.

Planos Medicare/Suplementos Medicare

HB2516 ( relativo à elegibilidade de certos indivíduos com menos de 65 anos de idade para adquirir planos de benefícios complementares do Medicare). Este projeto de lei prevê que certas entidades que fornecem ou emitem para entrega um plano de benefícios complementares do Medicare no Texas a indivíduos com 65 anos ou mais ofereçam a mesma cobertura a pessoas mais jovens elegíveis e inscritas no Medicare por motivo de doença renal em fase terminal ou esclerose lateral amiotrófica e estabelece os encargos permitidos para oferecer tal cobertura a essas pessoas mais jovens. O projeto de lei também inclui disposições relativas aos períodos de inscrição para certos indivíduos com menos de 65 anos e limita a capacidade das entidades de impor várias condições ou restrições.

SB1330 (relativo ao faturamento e reembolso de determinados equipamentos, dispositivos e suprimentos médicos fornecidos a inscritos no Medicare; criando uma ofensa criminal). Sujeito a certas exceções/parâmetros, este projeto de lei limita as cobranças de certos fornecedores não participantes de determinados equipamentos e suprimentos médicos, para os quais os fornecedores não aceitaram a cessão por escrito, que podem ser impostas aos inscritos no Medicare a percentagens específicas acima dos valores aprovados pelo Medicare. O projeto de lei também inclui disposições relativas a acordos por escrito entre fornecedores não participantes e inscritos sobre pagamentos acima dos valores permitidos, incluindo certas notificações aos inscritos sobre reembolsos. O SB 1330 também inclui disposições aplicáveis aos emissores de planos de benefícios complementares do Medicare e se eles são obrigados a reembolsar fornecedores não participantes e inscritos por cobranças excedentes. Por fim, o projeto de lei sujeita certos fornecedores não participantes de equipamentos e suprimentos médicos que violarem as disposições do projeto de lei à responsabilidade DTPA e processo criminal.

Farmácias/Produtos farmacêuticos

SB493 (relativo à proteção de determinadas divulgações e comunicações por farmacêuticos e farmácias sobre benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica). Este projeto de lei visa impedir que os gestores de benefícios farmacêuticos proíbam ou restrinjam as farmácias ou farmacêuticos de informar um inscrito sobre qualquer diferença entre o custo direto do medicamento sujeito a receita médica para o inscrito ao abrigo do benefício de medicamentos sujeitos a receita médica do inscrito e o custo direto sem apresentar um pedido de reembolso ao abrigo do benefício de medicamentos sujeitos a receita médica do inscrito. Sujeito aos seus parâmetros, o projeto de lei também torna nulas e inexequíveis as disposições do contrato da rede de benefícios farmacêuticos de um gestor de benefícios farmacêuticos que tentem (a) efetivar tais restrições ou proibições e (b) restringir as comunicações com os patrocinadores ou administradores do plano sobre os serviços aos membros no que diz respeito aos benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica, serviços e benefícios farmacêuticos, acesso à rede e adequação no que diz respeito aos benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica, oportunidades de parceria ou reembolso de pedidos de reembolso de receitas médicas.

SB1236 (Relativo à relação entre farmacêuticos ou farmácias e emissores de planos de benefícios de saúde ou gestores de benefícios farmacêuticos). Entre outras coisas, o projeto de lei modifica a atribuição de números de grupo fornecidos aos inscritos em determinados planos de benefícios de saúde. Ele também visa restringir os ajustes e reduções de pagamentos/reembolsos por parte dos emissores de planos de benefícios de saúde ou gestores de benefícios farmacêuticos em relação aos pagamentos de reembolsos a farmacêuticos ou farmácias e inclui novas disposições e parâmetros relativos à capacidade dos planos de benefícios de saúde ou gestores de benefícios farmacêuticos de recuperar o custo dos medicamentos prescritos e das taxas de dispensação das farmácias e farmacêuticos. O projeto de lei exige que os emissores de planos de benefícios de saúde cobertos e os gestores de benefícios farmacêuticos disponibilizem aos farmacêuticos ou farmácias da sua rede o acesso a um portal online através do qual os farmacêuticos e farmácias podem aceder aos seus contratos de rede de benefícios farmacêuticos com os emissores e gestores de planos e inclui disposições que regulam o conteúdo substantivo e as disposições desses contratos e quando certas alterações a esses contratos são consideradas consentidas, acordadas ou efetivas. Nos termos do projeto de lei, os manuais dos prestadores abrangidos e as alterações aos mesmos, bem como outras informações, devem ser disponibilizados pelos emissores de planos de benefícios de saúde e gestores de benefícios farmacêuticos através do portal. Entre outras coisas, também estão incluídas restrições às taxas contratuais da rede farmacêutica impostas pelos emissores de planos de benefícios de saúde ou gestores de benefícios farmacêuticos antes de fornecerem o contrato completo às farmácias e farmacêuticos e proibições de exigir a participação numa rede de benefícios farmacêuticos ou condicionar a participação nas redes.

Contratos de anuidade

HB4386 ( relativo à troca ou resgate de um contrato de anuidade). Este projeto de lei estabelece procedimentos detalhados para a substituição/troca de contratos de anuidade e pedidos de resgate de contratos de anuidade.

Sobre os Grupos de Prática de Soluções Governamentais e Seguros da Foley

Os advogados da Foley's Government Solutions prestam assessoria jurídica e em políticas públicas a clientes em todas as questões relacionadas com o governo federal, estadual e local. Os advogados da Foley Insurance compartilham um profundo conhecimento do setor e oferecem soluções jurídicas — abrangendo tudo, desde fusões e aquisições até serviços de propriedade intelectual — refletindo e antecipando todos os aspetos das operações de uma seguradora. Esses dois grupos de prática estão bem posicionados para aconselhá-lo sobre as implicações da legislação estadual e federal de seguros que podem afetar a forma como você faz negócios, bem como para defendê-lo perante as principais autoridades regulatórias e legislativas em relação a questões, leis e regulamentos de seguros.

Agradecimentos especiais aos associados de verão da Foley 2025, Abby Keilen, Zach Brown e Deajah L. Scott, pelas suas contribuições para este artigo.